重度有机磷农药中毒57例临床分析
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【关键词】 重度有机磷农药中毒；胆碱酯酶；长托宁；阿托品化
重度有机磷农药中毒(AOPP)病情凶险，如果不采取积极有效的治疗措施，患者将迅速死亡。近8年我院救治重度AOPP 57例，现就该病的临床表现及治疗措施分析报告如下。
临床资料
1.一般资料 重度AOPP 57例，其中男性16例、女性41例，年龄12~63岁；甲胺磷30例、乐果9例、敌百虫7例、甲基1065 5例、敌敌畏4例、特丁磷2例；口服中毒54例，经皮肤吸收中毒3例，中毒至入院时间20分钟~24小时。根据《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》分级[1]，57例均属重度中毒，其中昏迷19例，急性肺水肿12例，呼吸肌麻痹8例，昏迷、肺水肿7例，脑水肿6例，ARDS 3例，昏迷、肺水肿、呼吸肌麻痹2例；实验室检查全血胆碱酯酶活性试纸法(0~30%)20例(正常值> 70%)，硫代丁酰胆碱法(70~1376 u)37例(正常值4500~12000 u)。
2.治疗方法 ①阻止毒物吸收：凡服毒24小时内均应彻底洗胃。电动洗胃后均予插置小胃管保留，定时手动洗胃。经皮肤吸收的，清洗体表并更换被污染的衣服。②应用复能剂：碘解磷啶或氯磷啶、解磷注射液，早期、足量、重复应用。③阿托品或长托宁的应用：坚持早、足、快的原则，阿托品化或长托宁化后逐渐减量，用药间隔时间逐渐延长,然后停药。④血液净化治疗：中毒12小时内应用。⑤换血治疗：中毒72小时ChE活性仍持续不升(ChE<30%)者应用。⑥呼吸机治疗:出现急性呼吸衰竭时予应用，上机采用A/C+PSV或A/C+PEEP模式，脱机采取SIMV+PSV模式。⑦其它治疗：防治感染、营养心肌、护肝、保护胃黏膜等。
3.治愈标准 症状体征消失，胆碱酯酶活力达50%以上，结合心肌酶谱(CK、CKMB、LDH、AST)恢复正常。
结果
本组病例住院6~20天，平均9天。除2例经皮肤吸收外，53例予电动洗胃， 2例因插胃管不成功予剖腹胃造口洗胃。应用阿托品并用碘解磷啶或氯磷啶、解磷注射液50例。长托宁并用氯磷啶7例。血液透析16例，血液灌流2例。换血23例，换血量为400~2400 ml，平均为800 ml/例。呼吸机治疗共20例，应用8小时~7天，平均3.5天/例。结果 57例中治愈48例，死亡6例，好转自动出院3例。
讨论
1.重度有机磷农药中毒的诊断依据 重度AOPP时，胆碱酯酶(ChE)迅速被抑制，出现毒蕈碱(M)样和烟碱(N)样及中枢神经系统症状、体征。除直接导致肺水肿外，还有抑制周围性和中枢性呼吸双重作用而导致呼吸衰竭。有机磷农药脂溶性很高，极易透过血脑屏障进入中枢神经系统，使脑内乙酰胆碱增多，影响神经细胞突触间冲动的传递，严重出现昏迷、惊厥、脑水肿、脑疝。有机磷农药中毒一旦出现肺水肿、昏迷、呼吸肌麻痹、脑水肿的其中之一者，结合全血胆碱酯酶活性(ChE)<30%，可诊断为重度有机磷农药中毒。可出现严重多器官功能不全综合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭(MOF)，检查心肌酶谱对AOPP诊治及预后有重要意义。我们认为，AOPP时骨骼肌肌细胞膜稳定受到破坏，导致细胞裂解，CKP释放[2]。有研究发现AOPP组CKP较正常对照组明显升高，且随病情加重而升高，以死亡者CKP升高最明显[3]。
2.农药中毒的抢救措施及用药原则 重度AOPP治疗中，尽快洗胃及血液净化治疗能最大限度清除胃内及血液循环系统内的毒物。中毒后6小时内洗胃效果更佳，洗胃后均予插置小胃管保留，定时手动洗胃可防止胃黏膜残留、再分泌的农药及胆道排泄的农药代谢产物再吸收。对饱餐后患者及安置气管插管后插胃管困难者，请外科在床边剖腹胃造瘘，直接进行胃灌洗，也可以达到彻底洗胃目的。毒物经消化道吸收后12小时内毒物大多仍在血液循环系统，血液净化治疗最好在中毒12小时内应用。实验研究从毒理学上证实血液灌流清除有机磷农药效果显著。血液灌流迅速清除体内有机磷农药，使胆碱酯酶活性显著升高，同时减轻农药对脏器的损害，明显降低病死率[4]。早期、足量、阿托品治疗能有效对抗AOPP所致呼吸中枢的抑制，同时可解除支气管痉挛、肺水肿所致的早期周围性呼吸衰竭，最好在1小时内达阿托品化。一般要求在6小时内达化量，以后维持阿托品给药3~7天，必要时1~2周。重度AOPP首剂10~20 mg，以后每隔10~15分钟5~10 mg，阿托品化后减量维持。本组57例有机磷中毒阿托品用量为78~2650 mg，平均用量360 mg/例，阿托品化时间为0.5~11.5小时，平均7.3小时。复能剂的使用提倡早期、足量、重复，它具有乙酰胆碱酯酶的活化作用，在中毒2小时内应用，使血浆内达到稳定有效的治疗浓度，酶最易复活，超过48~72小时应用疗效差或无效。碘解磷啶首次负药量为1.0静注，然后以每小时0.5速度静脉点滴，给药总量不超过10 g/天。或肌注氯磷啶，首次1.5~2.5 g、半小时后1 g，2小时后1次用2 g；然后1 g，6~8小时1次，总量不超过10 g/天。
3.合并多器官功能衰竭的临床治疗 有机磷农药中毒引起心、肺、肝、肾损害，本组有35例出现心肌损害，CKMB升高>2倍以上，考虑为中毒性心肌炎。应用极化液、复方丹参注射液及生脉注射液后，心肌酶均恢复正常。有50例中毒后3~7天出现肝损害，考虑为中毒性肝炎，经应用肌苷、肝太乐、甘利欣等护肝治疗，肝功能全部恢复正常。有8例诊断为多器官功能不全综合征(MODS)，经综合治疗后治愈。重度AOPP出现急性呼吸衰竭包括急性肺水肿、中间综合征、中枢性呼吸衰竭。中间综合征(IMS)发病时间为有机磷中毒后2~4天，个别为7天，是AOPP经过救治急性胆碱能危象(ACC)消失后，继迟发性周围神经病(OPIDP)之前出现的以肌无力为突出临床表现的一组症候群。主要受累部位为肢体近端肌肉、屈颈肌、颅神经Ⅲ~Ⅳ和X运动支支配的肌肉，重症可因呼吸肌麻痹致呼吸衰竭而死亡。本组出现急性呼吸衰竭20例采取呼吸机辅助治疗，其应用指征是：①呼吸停止，呼吸微弱或点头呼吸。②呼吸频率>35次/分。③PaO2<8.0 kPa,PCO2>6.67 kPa[5]。当出现呼吸衰竭，立即予经口或经鼻气管插管、机械通气，当患者恢复稳定的自主呼吸并维持脉搏血氧饱和度>95%以上,全血胆碱酯酶恢复到正常值30%以上，可停用呼吸机，改为气管导管内吸氧观察。有报道若72小时ChE活性仍持续不升，可考虑输入新鲜血以补充有活性ChE[6]。本组有23例给予静滴新鲜血或换血治疗，补充了新鲜胆碱酯酶。使乙酰胆碱蓄积所引起毒蕈碱、烟碱及中枢神经系统症状得到减轻或缓解，提高抢救成功率和治愈率。AOPP常见死因为呼吸衰竭及心脏骤停，应用盐酸戊乙奎醚(长托宁)4~6 mg伍用氯磷啶1.5~2.5 g im，可以提高胆碱酯酶活性，如果30分钟后中毒症状未完全消失和全血胆碱酯酶活性<50%,应给予首次用药的半量，然后按1~2 mg每6~12小时肌注一次维持阿托品化[7]。我们应用此法治疗7例，取得较好的疗效。认为长托宁是选择性胆碱能受体(M1、M3)及烟碱受体(N)拮抗剂，无M2受体作用，故不增加心率，过量率、反跳率及中间综合征发生率低。作用强而持久，用以取代阿托品救治有机磷农药中毒，可提高抢救治愈率，减少病死率。
参考文献
[1]国家卫生部.职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则[A].见丁 钨， 倪为民.职业病、中毒、物理损伤诊断手册[M].上海:上海医科大学出版社，1994，441-443.
[2]方 玲，徐达华，张君良.血清CPK在有机磷农药中毒时的意义[J].急诊医学，2000，9(4)；249.
[3]黄显康，钱德才，梁云金.38例重度有机磷农药中毒血清酶学改变及临床意义[J].中国危重病急救医学，1997，9(9):527.
[4]于笑霞，王立新，田俊阁，等.血液灌流对有机磷农药清除的作用[J].中华急诊医学杂志，2005，14(4):285.
[5]郑道国.呼吸机在有机磷中毒呼吸复苏时的应用[J].急诊医学，1999，8(4)；258-259.
[6]李春风，赵金垣，郭小刚，等.急性有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶活性动态监测及意义[J].中国危重病急救医学，1999，11(5)：302-303.
[7]曾繁忠.盐酸戊乙奎醚(长托宁) 取代阿托品救治有机磷农药中毒[M].北京:军事医学科学出版社,2004. 78.
(编辑：崔群飞)
(广西钦州市第一人民医院急诊科，广西钦州 535000)
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