超声安全定位心包穿刺86例
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【关键词】 心包积液；超声引导；穿刺
我院于2000年2月～2006年3月共收治中大量心包积液患者86例，全部在超声引导下行心包穿刺，均取得了满意的效果。
资料与方法
1.一般资料 86例中，男48例，女38例，年龄19～78岁，平均52岁，均经心脏超声诊断为中大量心包积液，其中大量心包积液56例，中量心包积液30例。
2.方法 采用美国GE公司生产的Vivid 7超声诊断仪，M3S探头，频率1.7～3.4 MHz。患者取60°半卧位，左手抱头，于心尖四腔心切面进行探查，仔细观察心脏内部结构，心包积液的分布，测量舒张期左室后壁后方、右室前壁前方、心尖部液性暗区最大宽度，作半定量分析。根据液性暗区宽度来估计积液量。一般液性暗区宽0.3～0.5 cm，液体量50～100 ml；液性暗区宽0.5～1.0 cm，液体量100～300 ml；液性暗区宽1.0～2.0 cm，液体量300～1000 ml；液性暗区宽2.0 cm以上时，液体量在1000ml以上[1]。然后选择最佳穿刺点：在心前区液性暗区最宽处(>1.0 cm)，距体表最近，同时可避开肋骨、肺脏等重要组织，作为最佳穿刺点并于体表做好标记。常规消毒，铺巾，利多卡因局麻，在超声引导下将套管针缓慢刺入心包，然后固定套管，抽出针芯，插入导管，连接50 ml注射器开始缓慢抽液，速度不应太快，防止诱发肺水肿。一次抽液量一般不超过500 ml，拔管前常规复查超声，了解心包积液情况，确认积液已基本消失，即可拔出导管。
3.结果 86例均一次性穿刺成功，成功率100%。抽出液体量50～860 ml不等，其中淡黄色液体52例，血性液体34例。86例所抽液体均送常规、生化、细菌学、细胞学检查。最后确诊为结核性心包积液46例，癌性心包积液12例，心脏手术后心包积液8例，尿毒症4例，慢性心衰2例，不明原因的心包积液14例。无一例出现并发症。
讨论
心包积液是多种疾病的并发症，可由多种原因引起，包括结核、肿瘤、心衰、外伤、炎症、结缔组织疾病等。心包穿刺对于中大量心包积液既有诊断意义，又是治疗的重要手段。心包穿刺是有一定危险性的操作，有并发血气胸、刺伤心肌及冠状动脉、气体栓塞、邻近脏器损伤等可能性。因此，临床应用受到一定限制，特别是对一些低年资的医师更是心有余悸。
心包穿刺的成功率及安全性取决于穿刺部位的选择。如何把握心包穿刺的安全性，选择最佳穿刺部位是关键。剑突下也是心包穿刺最常选用的穿刺点，但进针距离较长，需要经过致密的膈肌，往往阻力较大，不易通过；遇到淤血性肝肿大患者时易损伤肝脏；遇到肥胖或腹部膨隆患者，更难将穿刺针贴紧胸骨后。操作中应注意以下几点：①选择最佳穿刺部位是关键；②严格把握适应证，在心前区液性暗区最宽<1.0 cm或暗区内有大量纤维时不宜穿刺，否则易致针口堵塞而造成穿刺不易成功；③穿刺进针宁慢勿快，宁浅勿深；深浅适中，过浅易造成穿刺失败，过深易导致并发症；④对于首次穿刺引流量，不同研究差别较大[2，3]。我们认为首次主要用于缓解临床症状，尤其对于大量心包积液并心包填塞患者更是如此。首次抽液量一般不超过500 ml。如果突然大量抽取积液，可能会导致纵隔摆动并引起相关并发症。
超声能清晰显示积液的范围、部位、深度，清楚识别心包与周围组织的毗邻关系，因而能准确指导经皮穿刺的部位、深度、方向，监视进针路径，避免了穿刺的盲目性，防止损伤心肌和邻近器官，具有较高的准确性和安全性。本组86例均一次性穿刺成功，成功率100%，无一例出现并发症。说明该方法是安全可靠的，具有操作简便，不需切口，病人痛苦小，疗效显著等优点，便于基层单位推广。
参考文献
[1]周永昌，郭万学.超声医学[M].北京：科学技术文献出版社，2006，414.
[2]田洪森，石建平，杨永忠，等.心包积液持续导管引流穿刺部位的新选择[J].中国介入心脏病学杂志.2004，2：96.
[3]夏 岳，杜荣品，刘 刚，等.小角度快速心包穿刺硅胶管引流经验总结[J].中国介入心脏病学杂志.2001，9(增刊)：77.
(编辑：潘明志)
(广西医科大学第四附属医院功能科，广西柳州 545005)
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