骨水泥型人工股骨头置换术特异性风险和前瞻性护理干预
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【关键词】 骨水泥；股骨头置换；特异性风险；前瞻性；干预
人工股骨头置换是一种较为常见的骨科手术，术中常使用低黏度骨水泥和加压技术，使假体和骨之间达到最大稳定，有利于患者的早期活动。但骨水泥作为一种高分子聚合物，其单体具有强烈的刺激性及毒性，术中应用骨水泥对血流动力学将产生较为严重的影响[1]，国内已有使用骨水泥致心跳骤停的报道[2]。另外,由于接受这一手术的患者大多高龄，且常伴有心、脑血管疾病及糖尿病等慢性疾病，使该手术的风险具有其自身的特性。若没有足够的前瞻性意识和干预，则可能因心脑血管意外增加围手术期病死率。我院2004年7月~2006年3月共实施骨水泥型人工股骨头置换29例，术前术中我们充分意识每个个体存在或潜在的特异性风险，并着重对骨水泥灌注前后病人的血液动力学指标进行观察对比，前瞻性地采取一些应对措施，使手术患者均安全渡过手术期，取得了良好效果。
资料与方法
1.一般资料 29例患者中男10例，女19例；年龄48~86岁，平均年龄74.5岁。术前合并高血压7例，高血压并糖尿病4例，1例患者使用心脏起搏器。术前诊断均为股骨颈骨折。
2.材料及方法 本组除6例患者使用进口人工股骨头及骨水泥外，其余患者均使用同一品牌的国产人工假体及Ⅱ型骨水泥。2例采用经口插管全麻，27例采用腰硬联合麻醉。术前30分钟肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。麻醉成功后取患侧在上侧卧位，常规手术路径完成手术。术中以Dsh 3000监护仪对患者血压、心率、氧饱和度及连续模拟心电图进行全程监测。
特异性风险分析
1.患者年龄大 本组病例除1例48岁外其余均为60岁以上，且大部分在70岁以上。患者的心脑血管代偿及储备功能差，容易发生血液动力学波动和呼吸系统并发症。
2.骨水泥毒性反应 骨水泥(PMMA)是一种高分子聚合体，由聚甲基丙烯酸甲脂粉剂和甲基丙烯酸甲酯单体液组成。使用前二者按一定比例混合，在聚合过程中产生热量，形成局部高温(66℃~83℃)[3]的同时，部分甲基丙烯酸可吸收入血，刺激机体产生炎症反应，释放前列腺素E2等炎性介质产生一过性外周血管扩张，从而导致血压降低，严重者出现心率失常、心衰甚至猝死。Ortega等[4]报道5例髋关节手术中猝死均为使用骨水泥后出现血流动力学改变，从低血压发展到心衰，最后猝死。
3.心脑血管反应 扩髓器的插入和骨水泥填入髓腔后使髓腔内压骤升，脂肪、气体或骨髓颗粒被挤入已经破坏了的股骨髓腔薄壁静脉，随后进入循环系统，引起肺栓塞，出现严重的肺动脉高压、低氧血症及二氧化碳蓄积等心脑血管反应。
4.麻醉并发症 麻醉可引起低血压反应，若患者合并有冠心病或心肌缺血，会导致心脏灌注不足，诱发心肌梗死；另外，麻醉药还有不同程度的呼吸抑制。
前瞻性防护措施
1.术前准备 ①术前访视：术前一天巡回护士到病房访视病人，除常规的访视和健康教育内容外，应重点了解患者的心肺功能状态如血压、血糖、心率、呼吸系统疾病等，充分评估病情及患者对手术的耐受能力。②器械准备：核实手术器械是否已消毒和备齐，检查假体是否型号齐全，骨水泥是否在有效期内，包装有无破损，电锯(钻)是否贮电充足且功能完好等，提前调试电刀、吸引器，保证功能完备，防止因物品欠缺引起术时延长。③关注术前用药情况：由于萝芙木类、胍乙定类和甲基多巴等药物能消耗病人体内的儿茶酚胺，影响血管反应性收缩，麻醉时易引起心动过缓和低血压，因此，术前2～3天应停服此类药物。糖尿病患者宜将血糖降至10 mmol/L以下再手术，术中对合并糖尿病患者采用快速血糖监测仪对血糖进行动态监测，并避免使用含糖类液体。④术前常规备血：由于电刀的使用以及术时较短，该手术出血较少。若患者术前血红蛋白基本正常，术中可不必输血，但适当输血补液，尤其在假体植入前的扩容，有利于维护患者的血液动力学稳定，提高手术和麻醉的安全性。因此应依个体的不同，术前备好各类同型浓缩红细胞、血浆、止血和升压药物等。
2.术中护理 ①妥善安置体位：该类患者由于损伤出血，卧床时间久或合并其它心血管疾病等，易形成血管内栓子，术中摆放体位或抬高肢体消毒以及术中肢体的旋屈等动作都可能导致栓子的脱落，引起心、脑、肺等重要脏器栓塞，严重者可瞬时危及患者生命，因此，在进行这类操作时应尽量做到平稳，避免肢体的过度活动。②静脉通路及物品准备：静脉通路应保持通畅，至少采用20～18＃的静脉留置套管针并常规连接三通，必要时开放两条静脉通路以保证紧急用药、输血、补液。同时，抽取麻黄素(稀释至5 mg/ml)、阿托品(稀释至0.2 mg/ml)注射液放于治疗盘内备用，肾上腺素视情况稀释备用，急救插管用具放于麻醉师随手可取之处。③密切观察生命体征：灌注骨水泥前适当扩容，少量平稳提高患者当前血压。若舒张压(DBP)下降幅度<20%基础值时，可通过加快输液速度加以纠正；若收缩压(SBP)下降>20%基础值时，应加快输液(血)速度，同时遵医嘱使用血管活性药物，如麻黄素5～30 mg静脉注射。④股骨头置换：严格按2∶1比例(即20 g粉剂+10 ml液态单位)进行骨水泥粉剂和液态单位的调配，先将粉剂倒入杯中，然后加入液剂。搅拌时尽量减少单体的产生和空气进入，防止骨水泥植入并发症的发生。假体植入前，髓腔用加有抗生素的生理盐水进行脉冲式灌洗(500 ml生理盐水+庆大霉素32单位)，然后用小血垫擦干髓腔和假体柄，假体植入后及时清除溢出髓腔外的骨水泥。
讨论
人工股骨头置换可缓解患者疼痛，促进患者早期活动，减少长期卧床引起的并发症，提高患者生活质量。但由于患者群以及手术所用材料的特殊性，使这一手术的风险也较为突出。骨水泥(PMMA)假体植入数分钟内出现的机体反应称为骨水泥植入综合征，表现为心动过缓、血压突然下降，低氧血症、心率不齐甚至心脏骤停、猝死，若不能给予必要的预防和适当的处理，患者可在瞬间失去生命。作为手术室护士，应熟练掌握手术配合并加强对该手术的风险评估意识，前瞻性的分析风险发生因素，有目的、有计划地实施护理干预措施，避免陷入被动、机械的配合状态，有效减少风险的发生。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999，5.
[2]张朝贵，王晓燕.骨水泥致心跳骤停1例[J].中华麻醉学杂志，2000，20(8)：492.
[3]卢建熙.两种新型骨水泥的组织学生物力学研究[J].医用生物学，2000，15(3)：135-141.
[4]Ortega S,Ortega JP,Pascual A,et al.Rev Esp Anestesiol Reanim,2000，47(1):31-35.
(编辑：潘明志)
(广东省中山市小榄人民医院手术室，广东中山 528415)
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