ＰＩＣＣ在脑卒中患者静脉输液中的应用
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【关键词】 脑卒中；中心静脉；输液治疗
脑卒中多发于中老年患者，病情重、病程长，需长期静脉输液，急性期常用甘露醇等刺激性药物经静脉给药治疗。经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)是指经外周静脉穿刺，导管尖端位于上腔静脉的置管，能为患者提供中、长期的静脉输液治疗[1]，为避免重复静脉穿刺，减少药物对外周静脉的刺激及外渗引起的局部组织炎症或者坏死，减轻患者痛苦。我科自2004年1月～2006年1月对脑卒中患者采用PICC进行静脉输液，取得较好效果，报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组84例，男55例，女29例，年龄63～80岁，平均71.5岁，平均住院20～22 d。缺血性卒中51例，出血性卒中33例。选择右上肢贵要静脉45例，左上肢贵要静脉39例，置管成功82例，失败2例，成功率97.6%，其中右上肢贵要静脉成功率100%，左上肢贵要静脉成功率94.8%。操作时间10～20 min，平均15 min，导管留置时间5～67 d，平均65 d。局部皮肤出现红色皮疹伴瘙痒1例，导管堵塞3例，导管漂移3例。
2.操作方法 采用美国Arow生产的PICC导管套件,严格执行无菌操作原则。患者取平卧位，选择血管后，将穿刺侧上肢外展90°，测量自穿刺点至同侧胸锁关节再垂直向下到第三肋间为导管置入长度，在治疗车上辅无菌治疗巾，打开PICC套件、注射器，戴无菌手套，抽取生理盐水20ml，然后将注射器连接导管末端，预冲导管、连接器、肝素帽并湿化导丝，在患者手臂下辅无菌治疗巾，消毒穿刺点，直径为20 cm以上。扎止血带，打开无菌穿刺包，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，然后行静脉穿刺，以15～30°进针，见回血后压低角度再进针1～2 cm，确认针孔全部进入静脉后，松开止血带，左手固定针头，右手向内送管，导管进入至第一测量长度后，嘱患者头部转向穿刺侧方向并尽量靠近锁骨，边送管边抽回血，直到预定长度，退出穿刺针，压迫穿刺点片刻，取下导管末端注射器，接上连接器、肝素帽，2%碘酒及75%酒精消毒局部皮肤，用透明贴膜固定穿刺点。拍胸片确定导管位置,导管末端应在上腔静脉中下1/3处。
护理措施
1.术前准备
(1)心理护理：由于患者对该项技术缺乏了解，术前应做好患者及家属的心理护理，向他们详细介绍PICC使用的目的、意义及优点，置管的必要性，取得患者及家属的信任和配合。PICC直接置入中心静脉，有插管失败和并发感染、导管堵塞的可能，应征得患者及家属的同意签字并在知情同意书上签字方可操作。
(2)血管适应证：充分评估患者血管条件，严格掌握适应证和禁忌证，对缺乏外周静脉通道、有上腔静脉压迫综合症、静脉血栓形成史、严重出血性疾病及对导管材料有过敏者均不宜置管。 入选静脉要求弹性良好，局部无皮肤病、皮肤损伤，因右侧穿刺成功率高，应首选右侧贵要静脉，次选肘正中静脉、头静脉。
(3)准备工作：操作前治疗室内应用紫外线消毒60 min，准备好使用物品，操作者调整好自己的心理状态,具备良好的心理状态是穿刺成功的基础。
2.术后护理
(1)严密观察穿刺局部及全身情况：操作完成后按压穿刺点5 min，局部加压包扎24 h，5~7天内限制穿刺侧肢剧烈活动。应用PICC期间，严密观察穿刺局部及沿静脉走向有无红、肿、热、痛、出血等异常情况。注意观察生命体征变化，询问患者有无不适感。
(2)预防感染：严格执行无菌操作，保持局部敷料清洁干燥， PICC穿刺后24 h更换1次敷料，以后每周更换3次，敷料出现松动或有渗血、渗液应及时更换。更换时以PICC导管为中心，消毒直径为10 cm，先用2%碘酒消毒3次，再用75%酒精消毒(避开针眼处)，用透明贴膜固定。每周更换肝素帽1次，每日更换输液装置1次。如患者有不明原因的发热和血象增高，应高度怀疑导管相关感染，立即取局部和导管内液标本进行细菌培养，同时拔管并行抗感染治疗。本组有1例患者于置管12天后，穿刺点周围皮肤出现红色皮疹伴瘙痒，考虑与出汗过多所致，经连续3 d消毒局部皮肤，更换敷料，并予TDP照射30 min，1次/d，外涂皮炎平软膏后治愈。
(3)保持导管通畅，防止血栓形成：脑卒中患者机体血液多处于高凝状态，穿刺及导管留置成功后立即用稀释肝素液5 ml(50～100 u/ml)经PICC管道注入，预防管腔内血栓形成。每次输液前应先抽回血检查有无血栓，若有阻力切勿用液体加压冲洗，可用力抽吸，借助负压吸出血栓，如无效用链激酶或尿激酶溶栓。加强巡视，注意输液接头处固定好，及时接换液体。每次输液完毕用5～10 ml肝素液(50～100 u/ml)封管，封管时要求缓慢、连续、不间断、边推边旋转式退出针头，使封管液充满整个管腔，保证导管的通畅。国内大量资料研究表明，选用肝素液封管效果优于生理盐水封管，对于脑梗死或血液呈高凝状态者封管液则最好选用稀释的肝素盐水[2]。本组3例出现导管堵塞，与脑卒中患者血液的黏稠度高有关。出现导管堵塞后，用注射器轻轻回抽，并用1∶5000尿激酶溶液1 ml溶栓，30 min后再回抽，结果通管获得成功。
(4)防止导管漂移：置管后穿刺侧手臂避免剧烈活动、过伸过屈动作, 穿刺局部敷料松动及时更换固定。本组有3例出现导管漂移，其中2例脱出2～4 cm，1例滑入2 cm，漂移的原因可能与患者烦躁不安、活动过度、穿刺部位及体外导管固定不牢等有关。经X线胸片检查确定后拔出滑入部分和剪去脱出部分，消毒局部皮肤，再用透明贴膜固定。
(5)拔管护理：PICC导管留置时间较长，一般为数周至数年，并发症发生率低。国内文献报道[3]导管在体内留置最长时间可达396 d，本组病例导管留置最长时间67 d。输液停止或出现并发症应及时拔管。拔管前向患者讲述拔管过程，取得患者配合，拔管时患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，去掉敷料并消毒局部，与皮肤平行缓慢拔出一小段后再慢慢拔出导管。拔管后按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点1～2 d，嘱患者24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以免再出血。
护理体会
脑卒中老年患者血管壁中层变质和钙化，导致管壁增厚变硬，脆性增加；皮肤松弛，血管易滑动；回血缓慢等特点。长期行静脉输液治疗，反复穿刺的机械刺激，药物的刺激导致给药静脉遭到破坏或药物外渗引起局部组织炎症甚至坏死，给患者带来痛苦。PICC导管末端留置上腔静脉，由于该处静脉血管腔大、血流丰富，药物通过PICC管道注入血管后迅速被稀释，从而解除了药物对血管壁的刺激，避免了药物引起的外周浅静脉炎及外渗性损伤。 PICC穿刺点在外周表浅静脉，易于发现，周围无重要的组织结构，穿刺简便易行、成功率高，危险性小，患者痛苦少，并发症轻微；不限制患者的臂部活动，可长期留管，应用方便，保证治疗的顺利进行，是一条安全、简便、可以长期留置的静脉通道，值得推广应用。
参考文献
[1]徐润华，陈 立，静脉治疗护理指南[M].北京：中华护理学会，2003：18.
[2]谢少清.静脉留置针封管技术临床研究进展[J].护理研究,2003,17(10):1128-1129.
[3]梁海华，谢巧庆，张婷婷，等.外周导入中心静脉置管留置时间探讨[J].护士进修杂志，2002，17(8)：570-572.
(编辑：凌 琼)
(广西百色市人民医院神经内科，广西百色 533000)
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