螺内酯对急性心肌梗死患者左心功能的影响
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【摘要】 目的 探讨螺内酯(安体舒通)对急性心肌梗死(AMI)患者左心室功能的影响。方法 选取AMI患者共45例，随机分为螺内酯组(观察组)和对照组，螺内酯组在常规治疗基础上口服螺内酯(安体舒通)20 mg，每日2次，疗程12个月，对照组：除未服用螺内酯外，其他治疗包括溶栓、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类、阿斯匹林等药物的应用，所有入选患者均于发病后1周、3个月、6个月、12个月行二维超声心动图检查，并观察其指标的变化情况。结果 两组治疗后3个月时超声心动图指标无统计学意义，6个月和12个月时螺内酯组与对照组相比，LVEDD、LVESD均有明显降低(P<0.05和P<0.01)，LVEF均有明显提高(P<0.05)。结论 螺内酯能改善AMI患者的左心室功能。
【关键词】 螺内酯；急性心肌梗死；左心功能
虽然目前关于心衰发病机制的研究和治疗取得了重要的进展，但心衰的发病率、患病率和死亡率仍居高不下，已成为一个严重的临床和社会难题，尤其是急性心肌梗死(AMI)后心功能的维护问题，引起了很多学者的关注。最近的临床研究显示，醛固酮受体拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者和AMI后心力衰竭患者的死亡率[1]，但其具体机制目前尚未完全明了，可能与其抑制心肌纤维化和改善左室重构有关。我们观察结果提示，螺内酯能改善AMI患者的左心室功能。现报道如下。
资料与方法
1.临床资料 选取2003年1月至2004年6月在我院心血管内科住院的AMI患者。入选条件：入选患者均有典型胸痛表现、心电图动态演变、心肌酶学及肌钙蛋白改变等诊断依据，符合中华医学会心血管病学分会等[1]制定的AMI诊断标准，均为急性前壁或下壁心肌梗死。排除条件：非Q波心肌梗死、单纯右心室梗死、陈旧性心肌梗死和心功能KillipⅣ级以及休克或低血压状态者、肝肾功能不全、风湿疾病以及服药前和服药期间血钾>5.0 mmol/L患者。观察期间失访、死亡及有不良反应不能耐受者亦排除在外。符合入选条件者共45例，随机将其分为螺内酯组(观察组)和对照组，其中螺内酯组24例，男13例，女11例，年龄在38~76岁，平均年龄为59±8.5岁，对照组21例，男11例，女10例，年龄在43~79岁，平均年龄为60±9.6岁，两组间基本资料差异无统计学意义。
2.研究方法 螺内酯组：患者于发病后1周左右在常规治疗基础上口服螺内酯(安体舒通)20 mg，每日2次，疗程12个月，其余用药与对照组相同；对照组：未服用螺内酯，其他治疗包括溶栓、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯类、他汀类、阿司匹林等药物的应用。所有入选患者在无禁忌证的情况下应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物。均于发病后1周、3个月、6个月、12个月行二维超声心动图检查，仪器为美国GE公司ViVid 7超声仪，探头频率2.5 MHz，专人操作。取胸骨长轴切面，以左室腱索水平作为标准测量区，测量左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)，左室射血分数(LVEF)，根据公式(LVEDDLVESD)/LVEDV×100%计算，每个参数取连续3个心动周期的平均值。
3.统计学处理 应用SPSS 11.0软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间差异应用t检验，P<0.05为差异有显著性。
结果
心脏超声指标观察结果表明，两组基线及3个月时心脏超声指标比较无统计学意义。治疗6个月和12个月时螺内酯组与对照组相比，LVEDD、LVESD均明显降低(P<0.05和P<0.01)，LVEF均有所提高(P<0.05)，统计学处理具有显著性差异(见表1)。
表1 两组心脏超声指标变化的比较(略)
讨论
AMI后很快就伴随着左心室的重塑，这是心脏对损伤的基本反应，它不仅影响AMI患者急性期的心功能状态，而且是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素[2]。早期重塑主要是梗死区室壁变薄呈弧形膨胀扩张，尽管心肌坏死数量无增多，但因心室局部形态异常导致功能性梗死面积扩大，而对整体心功能产生不良影响。晚期重塑包括非梗死区因整体心功能的降低而代偿性肥厚，由此造成梗死区室壁应力增加使之进一步膨胀，这一过程呈恶性循环，最终导致左心室明显扩大，收缩功能普遍减退，出现反复发作的左心功能衰竭，其最主要的刺激因素是力学超载和神经激素系统的激活，包括肾素血管紧张素醛固酮系统。因此，AMI后积极改善心脏的负荷、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统对左心功能的维护显得更为突出和重要。目前已有大量的研究表明，AMI早期应用ACEI类药物可有效减少左心室重构的发生，然而ACEI类的长期应用所产生的醛固酮逃逸现象[3]，以及最近研究发现的心脏通过自分泌和旁分泌的作用产生的局部醛固酮对心脏的直接损害[4，5]，促使很多学者去探索新的防治左室重塑的药物，特别是醛固酮拮抗剂。安体舒通与醛固酮有相似的化学结构，为醛固酮拮抗剂，通过保钾利尿、抑制心肌纤维化作用而达到治疗心衰作用，使病死率下降、进行性心衰和心血管事件减少[6]，避免长期应用ACEI所出现的醛固酮逃逸现象，并得到临床广泛的应用。醛固酮受体拮抗剂在AMI临床应用表明[7]：在AMI早期的应用，可使心梗总死亡率、心血管死亡率及低血钾发生率均明显下降。本组观察结果显示：AMI后在常规治疗基础上加用螺内酯口服治疗，在3个月内对左心室功能无影响，但在治疗6个月和12个月后LVEDD、LVESD均有明显降低(P<0.05和P<0.01)，LVEF均有明显提高(P<0.05)，未发现有高钾血症等严重的不良反应，说明小剂量螺内酯能明显改善AMI后患者的左心室功能。但由于观察的样本较小，国内外也缺乏多中心、大规模的临床研究，对AMI后应用螺内酯改善左心室重塑的机制、远期疗效及其不良反应等仍有待很多学者进一步的探讨与研究。
参考文献
[1]中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001,29:710-725.
[2]Mahon NG,O Roke,Codd MB,et al.Hospital mortality of acute my ocardial infarction in the throm bolytic era[J].Heart,1999,81(5):478-482.
[3]Borghi C,Boschi S,Amdrosioni E,et al. Evidence of apartial escape of rennin- angiotensin -aldoste rone blockade in patients with acute myocardial infrction treated with ace inhibitiors[J]. Clin Pharmacol,1993,33:40-45.
[4]Silvestre JS,Robert V,Heymes C,et al. Myocardial production of aldoste rone and corticoste rone in the rat.Physiological regulation. J Biol Chem,1998,273:4883-4891.
[5]Delcayre C,Silvestre JS,Garnier A,et al.Cardiac aldoste rone production and ventricular remodeling[J].Kidney International,2000,57:1346-1351.
[6]王 涛，汪道文.醛固酮拮抗剂对心力衰竭的治疗作用从基础到临床[J].内科危重症杂志,2000,6(3):148-150.
[7]陈 露，戴 军，陈纪林.醛固酮受体拮抗剂在急性心肌梗死中的应用[J].中国循环杂志,2004,19(4):316-317.
(编辑：崔群飞)
(右江民族医学院附属医院心内科，广西百色 533000)
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