立体定向微创手术治疗幕上高血压脑出血疗效观察
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【摘要】 目的 探讨立体定向微创手术治疗幕上高血压脑出血的临床疗效。方法 比较36例采用立体定向微创手术治疗(观察组)与35例行内科保守治疗患者(对照组)的疗效。结果 治疗后6个月，两组病死率无显著性差异(P>0.05)，但观察组的血肿完全吸收清除率、临床神经功能缺损评分(CSS)、日常生活活动能力(ADL)等方面均优于对照组(P<0.01)，平均住院时间显著短于对照组(P<0.01)。结论 立体定向微创手术治疗幕上高血压脑出血创伤小、疗效好、简便易行、能显著改善患者预后、疗效优于内科保守治疗。
【关键词】 立体定向微创手术；高血压脑出血；CSS；ADL
高血压脑出血起病急、病情重、病死率高，内科保守治疗效果差，外科开颅手术创伤大。立体定向微创手术治疗是可供选择的一种新的治疗途径。我院从2003年5月～2006年2月采用微创手术治疗幕上高血压脑出血36例，取得了满意的效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 将接受立体定向微创手术治疗的36例高血压脑出血患者列为观察组，其中男20例，女16例，年龄39～82岁，平均51.65 ± 15.22岁。既往有高血压病史21例、冠心病史5例、糖尿病史3例、脑出血史2例、高脂血症病史2例、长期吸烟史9例、长期饮酒史3例。随机抽取同期采用内科保守治疗的35例作为对照组，男18例，女17例，年龄37～80岁，平均50.23 ± 16.77岁。既往有高血压病史18例、冠心病史3例、糖尿病史3例、脑出血史1例、高脂血症病史2例、长期吸烟史7例、长期饮酒史2例。两组患者脑出血部位、出血量、GCS评分等比较无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性，见表1。脑出血量按多田氏法计算，出血量=π/6×最大血肿层面长径(cm)×最大血肿层面短径(cm)×血肿层面数。
表1 两组脑出血部位、出血量、GCS评分比较(略)
注：括号内n为血肿破入脑室例数；两组资料比较，P均>0.05
2.治疗方法 对照组采取内科保守治疗：给予20%甘露醇等脱水剂控制颅高压和脑水肿，应用脑保护剂，血压>180/105 mmHg时给予适当降压处理。对合并糖尿病、冠心病者给予相应处理。生命体征平稳后尽早行神经内科康复治疗。观察组予微创手术治疗：依据头颅CT片,运用长立方体三维立体定向原理[1]在患者头部行三维立体定向画线,选择并标记好要穿刺血肿靶点中心的层面线、前距线。标记出外侧裂、中央沟、脑重要功能区、硬脑膜窦、脑膜中动脉、颞浅动脉等重要结构的体表投影线。同时测量出头皮至硬膜下、头皮至血肿靶点中心的长度等数据。术前30分钟给予镇静处理。术前血压>180/105 mmHg时给予尼卡地平或乌拉地尔静脉滴注，将血压控制在140~180/90~105 mmHg之间。同时术前30分钟给予立止血1 KU静脉推注。应用三维立体定向原理，以YL1型血肿粉碎针(北京万特福医疗器械公司生产)穿刺，常规操作。把握好方向，避开脑部重要结构和功能区，高速钻入硬膜下，缓慢进针到血肿边缘，以0.5~1 ml负压缓慢抽吸，边抽吸边进针到血肿中心。抽吸量应<50%血肿总量，停止抽吸后通过粉碎针芯向血肿腔内高压注入生理盐水3 ml+尿激酶1~2万U。封管2~4 h后开管引流，如果剩余血肿量较多时可再行负压缓慢抽吸。若血肿腔与脑室相通，血性引流液较多时及时抬高引流管，高度为15~20 mm，每日冲洗2~4次。血肿破入脑室者，加侧脑室穿刺引流、腰大池蛛网膜下腔置管脑脊液置换；对于大血肿可行双针穿刺，两针相距2.0 cm，对口引流冲洗。术后予积极内科治疗，注意合理应用甘露醇等脱水剂，及时减量、停用，以免血肿不易引流。术后3~5天血肿基本清除后拔针(清除率>90%)。生命体征平稳后尽早行神经内科康复治疗。
3.疗效评定 观察组在治疗后第1、3、5、7、14、21天复查头颅CT。对照组在治疗后第7、14、30天复查头颅CT。两组分别于治疗前和治疗后第21天进行临床神经功能缺损评分(CSS)[2]；治疗前和治疗后21天、六个月进行日常生活活动能力(ADL)评定。用CSS、ADL二种量表评分比较来量化疗效。用Functinal Independence Measure(FIM)评分法[3]作为日常生活活动能力(ADL)评分依据：完全独立7分；部分独立6分；监护5分；最小帮助4分；中度帮助3分；最大帮助2分；完全依赖帮助1分。4~7分为预后良好；1~3分为预后差。
4.统计学处理 计量资料以- ±s表示，利用SPSS11.0软件对资料进行分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
结果
1.两组影像学改变、平均住院时间比较 观察组术后5~7天血肿清除>90%的占86.11%(31/36)，除2例于2周内死亡外，34例存活者在术后14天复查头颅CT提示血肿完全清除，平均住院日为17.6±4.3天。对照组术后30天，除5例死亡外，存活者复查头颅CT提示血肿未完全吸收及脑水肿存在率为90%(27/30)，平均住院日为34±11.7天。两组血肿完全清除率及平均住院时间比较均有显著性差异(χ2=52.930，t=17.749，P均<0.01)。观察组影像学改变情况优于对照组，平均住院时间短于对照组。
2.两组神经功能缺损评分比较 治疗21天后两组神经功能缺损评分均较治疗前显著下降(P<0.01)，而观察组下降的水平较对照组明显(P<0.01)。见表2。
表2 两组神经功能缺损评分(CSS)比较(略)
注：组内比较，▲P<0.01，组间比较，△P>0.05，※P<0.01
3.两组ADL评分比较 入院时及治疗后21天两组ADL评分比较无显著性差异(P均>0.05)，而治疗后6个月观察组的ADL评分显著优于对照组(P<0.01)；两组病死率比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。
表3 两组ADL评分及病死率比较(略)
讨论
高血压性脑出血占自发性脑出血的90%左右，其发病年龄有年轻化趋势[4]。高血压性脑出血的发病机制目前倾向于微动脉瘤学说，在血压骤升情况下,可出现微小动脉瘤破裂而在其周围形成血肿。出血后血肿多数在20~30 min内形成,而继续出血发生率为20.6%~46.0%。多数认为6 h内继续出血者最多,6~24 h部分病人有继续出血,24 h后很少。脑出血的近、远期预后均比脑梗死差,治疗上目前尚无一种行之有效的办法，因为脑出血的病理生理机制更复杂[5]，预后极差。高血压性脑出血治疗的根本措施在于促进血肿尽早吸收，控制脑水肿，减轻或逆转血肿周围脑组织损伤。内科保守治疗尚缺乏促进血肿迅速溶解吸收的有效药物，基本上采用对症治疗，病死率和致残率都很高。开颅手术治疗虽然能直视下彻底清除脑内血肿及坏死脑组织，止血方便可靠，能迅速解除脑组织压迫，但缺点是需全麻、手术时间长、创伤太大、水肿反应重、术后病死率高、费用高、存活者远期预后效果不肯定。微创治疗为高血压脑出血开辟了新途径，且手术时间越早远期预后越好。Kaneko[6]报道100例壳核出血病人在发病7小时内手术清除血肿，病死率仅为7%，而部分和完全康复者达50%。其优点是：操作方便，床边就可实施、创伤小、费用低、仅需局部麻醉。但亦有其缺点：①不易一次性清除血肿。②再出血时不易止血。故手术过程中应注意如下几点问题：①术前定位一定要准确。②定位时要避开脑重要功能区、硬脑膜窦、颅内外主要血管等重要结构。③进针时一定要依据三维立体定向原理把握好穿刺方向、角度，以防偏离靶心。④要高速旋转进针，以防颅内外血管的钝性撕裂而导致出血。⑤首次抽吸量应<30%~50%。⑥对非超早期行微创且血肿较坚固者应加强液化剂使用频度，每日2~4次。⑦引流期间一定要监测血压，使之维持在140~160/90~105 mmHg之间。⑧脱水剂应及时减量，以免颅内压低引流不畅。血肿腔与脑室相通时，及时抬高引流管高度至15~20 mm以防过度引流，继发出血。北欧一组多中心的随机对照试验(RCT)报道[7]:71例幕上自发性脑出血，年龄在45岁以上，血肿量大于10 ml，手术组36例，非手术组35例，立体定向血肿清除术能有效地清除血肿，改善预后。本组病死率为13.89%(5/36)，与国内报道[8]采用立体定向钻颅脑血肿抽吸治疗的病死率(9.8%~22.3%)相似。与对照组相比，病死率无显著性差异(P<0.05)，而血肿清除率、CSS、ADL评分等优于对照组(P均<0.01)，表明微创治疗幕上脑出血在挽救生命，改善生存质量等方面效果明显、肯定。目前普遍认为血肿清除有益于提高高血压脑出血患者生存率和生活质量，但尚缺乏大样本，多中心的随机对照研究的荟萃结论。因此微创血肿清除术仍是今后脑出血治疗主要方式和研究方向。
参考文献
[1]王忠诚，于春江，吴中学，等.神经外科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，1998，253-254.
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[6]Kaneko M,Tanaka K,Shimada T,et al.Longterm evaluation of Ultra-early operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases[J].J Neurosurg，1983,58:838-842.
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[8]郭玉璞，王文志，李允德.脑血管病治疗专家集[M].沈阳：沈阳出版社，1995，224-241.
(编辑：梁明佩)
(江苏省泗洪县分金亭医院神经内科，江苏泗洪 223900)
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