术后早期炎性肠梗阻32例中西结合治疗的临床分析
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【关键词】 术后早期炎性肠梗阻；大承气汤；足三里穴位注射
术后早期炎性肠梗阻，一般发生在腹部手术后1~3周内，这类肠梗阻有它的特殊性，处理方法和其它梗阻截然不同，常规西医方法为禁食、胃肠减压，应用糖皮质激素、肠外营养等[2]，我科1994~2001年在此基础上加用中药大承气汤及足三里穴位注射VitB1治疗术后早期炎性肠梗阻32例，效果良好，现报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组32例术后早期炎性肠梗阻患者，男性19例，女性13例，年龄19~72岁。临床症状及体征：轻度腹痛24例，阵发性腹痛8例，均有腹胀，较重的有17例，呕吐6例，肠鸣音弱16例，肠鸣音未闻14例，可闻气过水音19例。X线腹部平片提示，30例小肠有不同程度积气、积液，有2例肠管积气明显，无积液，本组病例均无典型机械性完全梗阻X线表现。B超检查32例，提示腹腔积气明显，腹腔积液不明显。发病前手术类型：8例上消化道穿孔修补术后，3例胃大部份切除术后，11例阑尾穿孔术后，6例结肠癌根治术后，4例急性胰腺炎并腹膜炎术后。
2.治疗方法 本组病人均采用非手术方法进行治疗，措施包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，保持水电解质平衡。双侧足三里穴位注射VitB1加生理盐水[3]，中药用大承气汤加减，主要药物有：大黄、枳实、厚朴、芒硝，西药中加用糖皮质激素，以减轻炎症反应。
3.治愈标准 肛门恢复每日排气排便，进食后无腹胀、腹痛，腹软，坚韧感消失，肠鸣音恢复，无气过水音，腹部X线检查无肠液平或仅有一个肠液平。其中最主要是恢复饮食后梗阻症状不再出现。
4.治疗结果 本组32例全部治愈，梗阻解除时间最短2天，最长17天，其中1例在半年后梗阻复发再次住院，其余病人未见复发就诊。病人平均治愈时间8.5 d。
讨论
1.早期炎性肠梗阻的诊断 炎性肠梗阻是腹部手术后早期的并发症，一般发生在术后1~3周。长时间的肠管暴露，广泛粘连的分离或肠手术操作、腹膜炎、腹腔积血、积液或坏死组织及异物的刺激可引起肠壁的炎症反应，包括充血、水肿、纤维蛋白渗出和肠管粘连，导致肠麻痹，粘连和不通畅而造成梗阻[4]。术后早期炎性肠梗阻的临床表现与其他肠梗阻有相同之处，都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便，但术后早期炎性肠梗阻有其明显的特殊性。病人除有近期腹部手术史外，较明显的特征是病人术后曾有少量通气或通便，但不能据此认为胃肠道功能已经恢复，一旦进食马上出现梗阻症状。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著，腹痛也较轻。病人有剧烈的腹痛时应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。术后早期炎性肠梗阻可能为弥漫性，也可能局限于腹部某一处，这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围。局限性病变最多见于切口下方。患者无高热，腹胀一般为对称性，无肠型或蠕动波。腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程度不均一，最显著的部位即是肠管粘连最重的部分，一般位于脐周或切口下方，触不到明显的肠袢或包块，腹部叩诊多为实音；肠鸣音减弱、减少或消失，听不到金属音或气过水声。随着梗阻的逐渐缓解，肠鸣音渐渐恢复。全腹CT检查对术后早期炎性肠梗阻的诊断具有重要的参考价值，可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时有助排除腹部其他病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。早期炎性肠梗阻须注意与粘连性肠梗阻相鉴别，术后肠粘连发生情况较多，但肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻。常见的如因肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张；肠管因粘连牵扯扭折成锐角；粘连带压迫肠管；肠袢套入粘连带构成的环孔；或因肠袢以粘连处为支点发生扭转等。在上述病变基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食，突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因，粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重，或怀疑为绞窄性肠梗阻，须及早进行手术，以免发生肠坏死。对反复发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。
2.炎性肠梗阻的治疗 炎性肠梗阻的病程较长，国外统计治愈时间约17天[5]，本组平均治愈时间8.5天，可能与样本例数尚少有关。由于禁食时间长，病人的营养状况难以维持，营养不良可加重肠壁水肿，不利于肠管粘连的消散和肠功能的恢复，因此应及早放置腔静脉导管，进行全肠外营养支持。肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解，但长期大量运用可以加重水电解质紊乱。本组病人使用不超过一周。中药方剂以“大承气汤”为主[6]，可辩证加减，适量水煎后从胃管注入，一天2次(早晚各1次)，每次200 ml，注入胃管后夹管4小时。大承气汤对胃运动表现出先抑制后兴奋的作用特点，给药后1~3 h，胃运动(蠕动)呈逐渐加强趋势，4 h后作用逐渐减弱，可持续6~8 h。本汤剂的治疗作用主要体现在：①对免疫功能的影响：大承气汤对正常小鼠的免疫功能无明显影响，但可明显提高感染模型小鼠的免疫功能。②对肠源性内毒素的影响：对大鼠进行肠源性内毒素血症(EETM)造模，经口投予大承气汤，结果呈保护效应。能明显抑制PLA2活性的升高，有益于减轻组织的损害，又可阻止SOD活力的下降，从而增强对氧自由基的清除能力。③对胃肠功能的影响：对胃运动表现出先抑制后兴奋的作用特点，给药后1~3 h,胃运动(蠕动)呈逐渐加强趋势，4 h后作用逐渐减弱，可持续6~8 h。④对肿瘤患者炎症介质的影响：冲剂用于术前肠道预洁与常规服用抗生素和肥皂水灌肠相比较，能明显降低手术对恶性肿瘤患者产生的炎症反应，减少炎性介质的分泌，促进手术后肠功能的恢复，减少术后并发症。⑤抗菌作用：对大肠杆菌和变形杆菌感染的小鼠均有良好保护作用，表明大承气汤具有良好的抗感染作用[6]。本组还配合足三里穴位注射治疗。足三里穴位，中医属足阳明胃经穴位，主治胃痛，呕吐，呃逆，肠鸣，泄泻，腹胀，便秘等，中医中穴位的调节治疗是双向调整作用的，它不同于药物的单向作用，通过中药及穴位注射达到减少炎症反应的目的，促进胃肠动力恢复。单纯西医治疗只能是减压，调整营养、电解质，减少消化液分泌，减少炎症反应，但对胃肠动力的恢复略显被动。通过中医中药及穴位刺激，激发人体内在调节机能，最大限度促进恢复，通过部分病例治愈时间的对比，认为这是一种安全、有效的辅助治疗措施。在治疗期间应密切观察病情的变化，特别提防误将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻。一旦出现肠绞窄现象，表明炎性肠梗阻的诊断有误，应立即进行手术治疗。
参考文献
[1]朱维铭，李 宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志2000，20(8)：457.
[2]施宝民，王敬文.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志 1998，19(8)：488.
[3]秦新裕，刘凤林.重视腹部手术后消化道功能障碍的诊治[J].中国实用外科杂志，2003，23(8)：449.
[4]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
[5]Pickleman J，Lee.RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg,1989,212(1)：216.
[6]李家邦，高鹏翔.中医学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003，226-243.
(编辑：梁明佩)
(广西桂林市中西医结合医院，广西桂林 541004)
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