后内侧半管状钢板固定治疗胫骨骨折的临床效果
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【关键词】 胫骨后内侧固定；半管状钢板；胫骨骨折
胫腓骨骨折是全身长骨骨折中最常见的骨折，近年来AO技术广泛应用于手术，治疗上以钢板加压内固定为主。随着手术原则的不断改善，BO的理论已经被大多临床医师所理解和接受，并不断应用于临床。2002年~2005年我们收治胫腓骨骨折80例，依据生物学固定的原则，均采用半管状钢板于胫骨后内侧内固定，经过临床观察，效果良好，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组80例病例中，男性64例，女性16例。年龄18~65岁，均为胫腓骨双骨折。其中开放骨折25例，闭合骨折55例。按Jnhner和Wruhs[1]分型标准：简单型骨折10例，蝶形型骨折48，粉碎型骨折22例。
2.治疗方法
(1)手术方法 全部病例均采用周径1/3或1/4半管状钢板做内固定，钢板有六孔、五孔、四孔。在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下，通过后内入路切开复位内固定，切口平行于胫骨后内嵴，向后大约1~2横指切开，术中显露并保护大隐静脉和隐神经，直达后内嵴。切开骨膜将肌群向后牵开。骨折试行复位成功后，依骨折部位和胫骨的生理弧度在钢板的孔间预弯钢板，在尽可能少剥离骨膜的条件下，将半管状钢板放置于胫骨的后内嵴上，术中行X线检查显示骨折复位满意后，再以螺丝钉固定钢板。视情况可以用皮质骨拉力螺丝钉固定蝶形折片，平衡钢板内固定。
(2)术后处理 术后依据骨折部位和稳定情况选择用或不用外固定：由于骨折多见于胫腓骨中下1/3，骨折接近踝关节，选择固定的钢板较短，固定不牢固；或由于骨折粉碎比较较重，骨折复位后的骨性支持难以达到稳定，本组对于30例蝶形骨折和22例粉碎骨折的病例，术后均采用了石膏托过膝的外固定。早期在床上进行股四头肌等长收缩练习，以及足趾和踝关节的屈伸功能训练。对于固定牢固的稳定骨折约在术后6周左右，拆除石膏托外固定，在支具或石膏夹板的保护下，扶双拐下地活动，先部分负重，逐渐增加重量。在骨折愈合之后，再完全负重并取出内固定物。对于术中见骨折复位后，骨性稳定较差的病例，需要定期X线检查，依据骨折愈合情况决定拆除外固定和负重锻炼的时间。
结果
本组随访80例，随访时间10~32个月，平均18.7个月。除了4例开放性骨折皮肤挫伤严重，出现切口皮瓣坏死，伤口Ⅱ期愈合外，其余切口均达到Ⅰ期愈合。骨折延迟愈合10例，骨不连3例。除3例骨不连外，其余77例的愈合时间为3.8~11个月，患者伤肢膝关节，踝关节主被动活动均正常，平均愈合时间5.4个月。钢板于术后12~24个月取出。平均18个月。按Johner and Wruhs疗效标准[2],骨折愈合优良率达96.60%。
讨论
胫腓骨骨折的治疗方法很多，包括钢板，交锁钉和外固定器等。但骨折迟缓愈合、费用较高等问题不容忽视。小腿双骨折大部分是先前移位，向内成角，所以内侧是胫骨骨折的张力侧[3]，半管状钢板于后内侧固定胫骨，符合张力侧内固定的原则。本组以后内侧半管状钢板治疗胫骨骨折的病例均合并腓骨骨折。内侧是张力侧的小腿双骨折，内侧骨膜通常会有较严重的损伤，外侧比较完整的骨膜提供的血运对于骨折愈合的重要性就更大了。本组后内侧半管状内固定相比较于钢板置于胫骨外侧的内固定方法，起到了保护对侧完整骨膜的作用，也就是保障了尚存的骨膜血供，愈合优良率较高，达96.60%。
目前临床上半管状钢板多用于腓骨、指骨和掌骨骨折的内固定。由于胫骨后内嵴大部分节段均呈弧形，半管状钢板形状与之吻合。通过后内入路，直达后内嵴，在最少剥离骨膜的条件下，将半管状钢板固定于胫骨后内嵴上，十分稳定。后内嵴皮质厚，螺丝钉在该处的把持力很强，更有利于达到稳定的固定。胫腓骨骨折致伤的外力大多来自于外侧，因此如果是开放伤，伤口也多位于外侧。应用后内侧半管状钢板内固定治疗胫骨骨折，采用后内侧入路，钢板置于后内侧，多可避开开放的创口，首先利于开放创口的清创，再者半管状钢板厚度比较薄，有利于关闭手术切口，减少出现关闭切口困难，皮肤的坏死、感染，钢板外露之类的问题发生，这些优点对于开放骨折尤为适合。半管状钢板相对于加压钢板较薄，在术后患肢的负重功能训练中骨折的折端存在“微动”现象，这样就会反复的产生初始骨痂反应，利于骨折愈合。既符合BO固定原则，也降低了钢板内固定造成的远期应力遮挡作用。有限的内固定使骨折端有一个良好的应力环境，可加速骨折愈合[4]。本组10例患者骨折延迟愈合，在石膏夹板保护之下，进行不完全负重功能训练，并逐步增加负重量，每半月复查1次X线监测内固定物的位置及骨折愈合的情况，最后均达到骨性愈合。我们认为，虽然本组治疗方法没有达到绝对的牢固内固定，但在外固定的保护和X线的监测之下，患肢进行早期的不完全负重和关节屈伸训练，对于骨折的愈合和关节功能的恢复都有着积极的意义。本组3例发生骨不连，可能与骨折粉碎严重，术中为达到解剖复位，骨膜剥离较重，血运受损大，碎骨片术后缺血坏死等有关。考虑到胫骨干的皮质骨再生能力较差，对于严重粉碎的骨折，术中应该植入松质骨条或异体骨来促进骨折的愈合，避免骨不连的发生。本组治疗方法的缺点：由于半管状钢板较薄，无加压功能，临床上对于那些术中不能获得骨性稳定的不稳定骨折的病例，固定不牢固，不能进行早期的功能训练，需要较长时间的石膏托辅助外固定。
参考文献
[1]Johner,R.Wruhs，O.Clssification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[M].Clin Orthop，1983，178：7-25.
[2]刘云鹏.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002，234-235.
[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.人民卫生出版社，2003.
[4]官 众.有限内固定治疗胫腓骨中下1/3骨折[J].中华骨科杂志，2002，22(12)：757-758.
(编辑：梁明佩)
(辽宁省铁岭市中医医院，辽宁铁岭 112000)
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