ＣＴ引导经皮穿刺肺脏占位性病变65例肺活检分析
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【关键词】 CT引导；经皮穿刺；占位性病变；病理组织活检
肺野周边占位性病变在临床上较为多见，多数患者经纤维支气管镜活检未能定性诊断，对位于气管支气管外或肺野周边的占位病变宜行CT引导经皮穿刺肺活检术，可明确定性诊断。为探讨肺内占位性病变性质特点及发病病种规律，我们对2001年1月~2005年12月年在我院行CT引导经皮穿刺肺脏占位病变的65例患者的肺活检资料进行分析，现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组65例，男44例，女21例，年龄33～76岁，其中小于40岁的7例，40岁以上58例，平均年龄为52.3岁；临床表现：43例有咳嗽、胸闷等症状，随着病情进展症状渐加重，2例有继发感染和压迫邻近器官的症状。出现血痰或咯血13例，胸痛8例，气急11例，声嘶4例，呼吸困难5例，吞咽困难1例，锁骨上淋巴结肿大3例， Horner综合征1例，上腔静脉压迫综合征1例。胸部透视：肿块部位单侧多见，右肺上叶15例，右肺中叶13例，右肺下叶12例，左肺上叶13例，左肺下叶12例。肿块直径大小1.0～14 cm,平均直径4.5 cm，孤立病灶48例，多发病灶17例，胸腔积液7例，胸膜增厚13例。
2.胸X线片与CT表现 65例胸正侧位片发现肺肿块影显示出其外缘轮廓，可呈边缘光滑或毛糙，分叶状。观察胸片发现11例均可看到与病变相对应的局部胸廓有不同程度内收及肋间隙变窄、病侧膈肌升高和对侧代偿性肺气肿的表现。4例肿块内缘紧贴于纵膈，肺不张紧贴于纵隔边缘而使纵隔影增宽，呈粘连或融合，外缘呈毛刺，部分可见分叶征，肿块影与纵隔夹角为锐角3例，肿块长轴与纵隔面平行并与纵隔面交角为钝角者1例，12例有阻塞性肺炎或肺不张，1例表现为右上肺肺门浓密影，外缘可见波浪改变。7例患者有胸腔积液征像。CT平扫能清楚地看到49例在肺野周边、12例在肺内中野，边缘光滑或毛糙，4例在近纵隔使纵隔影增宽，边缘毛糙，分叶状；13例有不同程度的肺段不规则肿块或远支气管完全性阻塞,肺不张、阻塞性肺炎、纵隔肺门肿大淋巴结，肿大淋巴结边界多数清楚，部分融合模糊，内可见略低密度影。1例隐匿型肺癌CT平扫肺和支气管无异常发现，仅表现为右肺门及气管旁淋巴结肿大致使右上纵隔增宽，边缘光滑呈波浪状。邻近肋骨破坏1例，食管受压1例。
3.纤维支气管镜与细胞学检查 所有病例均行纤维支气管镜检查，取标本活检和刷检或做灌洗细胞学检查均未能明确诊断。所有病例均行痰找癌细胞，其中找到癌细胞2例。胸水找到癌细胞1例。
4.穿刺方法 所有病例当时均无穿刺禁忌证。患者卧位在CT床上，在CT引导定位后，根据穿刺需要选择相应体位，常规消毒铺巾局麻后，嘱病人平静呼吸或屏气，再用Trucut针16G肺活检枪穿入占位病变组织中取活组织，拔针取活组织放入4%甲醛液体标本容皿中，送病理检查；包扎穿刺点，常规CT扫描，观察有无气胸和出血。
结果
1.病理活检结果发现恶性肿瘤47例，其中病理活检腺癌占44.68%,鳞癌占21.28%,小细胞癌占19.14 %,大细胞癌占8.51%，腺鳞癌占4.26%，粘液表皮样癌占2.13%；良性肿瘤5例，其中支气管乳头状瘤占40%，肺错构瘤占20%，支气管平滑肌瘤20%，肺纤维瘤20%；结核性肿块7例；炎症性肿块5例；寄生虫结节1例。
2.本组发生穿刺诊断并发症5例，穿刺后行CT复查发生气胸3例，1例气胸肺压缩80%，行胸腔闭式引流术，复张后2天拔管；2例局限性少量气胸，2天后再复查CT已完全自行吸收；2例针道周围少量出血，未作特殊处理后自愈。
讨论
1.CT导向经皮穿刺肺活检的优点 CT引导经皮肺活检术由Haaga和Alfidi[1]在1976年首次成功完成，之后随着CT的更新换代，尤其是近几年新型螺旋CT在临床使用，其对肺组织结构高分辨率能获取更清晰的图像，对引导经皮肺穿刺活检提供了非常有利的条件，大大提高了肺内占位病变的定性诊断。CT导向经皮肺穿刺活检的优点在于CT对肺组织结构显示清晰，切层面薄，对病灶的选择定位准确，可选择安全和最佳的穿刺路径，可随时观察和调整穿刺针的方向和针尖的位置，准确地选择病灶内有诊断价值的活检点，可减少实时操作并发症。本组65例肺周围病变的患者采用该方法做病理定性诊断，取得满意的结果。经CT引导经皮肺穿刺活检，结果发现恶性肿瘤病变率为72.31%，良性肿瘤占有率为7.69%，肿瘤总的发生率为80%，与文献[2]报道相符。
2.发生因素及组织病理类型 本组患者与大量长期吸烟(吸烟率为49.23%)、当地生活环境、职业、营养及自身体质等因素密切相关[3]；在病理组织学检查中，腺癌占总数的44.68%,鳞癌占21.28% ,小细胞癌占19.14 %,大细胞癌占8.51%，腺鳞癌占4.26%，粘液表皮样癌占2.13%；以腺癌多见，主要来自小支气管的粘液，3/4以上发生于肺野周边，常发生于原先肺有损伤的区域，这与本组患者病变在肺周围的解剖学分类相符合；良性肿瘤5例，其中支气管乳头状瘤2例，肺错构瘤占1例，支气管平滑肌瘤1例，肺纤维瘤1例；良性肿瘤则与肿瘤起源部位存在慢性炎症，结缔组织增生伴淋巴细胞浸润，或上皮细胞鳞状化生被正常组织包绕形成。本组病例非肿瘤病变占20%，以结核性肿块7例；炎症性肿块5例；寄生虫结节1例；当结核吸入细支气管或肺泡时，巨噬细胞吞噬结核杆菌形成结核结节，在淋巴细胞、浆细胞、类上皮细胞、单核细胞等参与形成肉芽肿，其中央区干酪样坏死，局限化后纤维包膜形成占位性病变，而当肺部炎症转化为机化性肺炎，局限化形成瘤样肿块，其病理组织含多种炎症细胞和间质细胞及肉芽样结构，病理活检可有上述特征[4]。一例直径为3.5 cm呈类圆形占位肿块，病检发现呈内外两层囊纤维包膜内见肺包虫体，系寄生虫结节。
3.经皮穿刺肺活检的并发症 CT引导下经皮肺穿刺活检的并发症主要是气胸、出血、空气栓塞、针道种植转移、穿刺口感染。本组病例气胸和肺内出血发生率分别为4.61%和3.54%，低于文献报道[2，5]，Yeow KM等[6]认为病灶的深度、位置、大小是影响肺穿刺活检并发症发生的主要因素，本组病例的占位病灶平均直径4.5 cm，病灶最小直径1 cm，病灶位置绝大多数在肺野周边，从壁层胸膜穿刺至占位病灶活检针尖点的深度平均为3.2 cm，本组并发症低与病灶相对较浅，患者依从性好，配合默契，减少穿刺的次数，此外与和操作手法轻巧、准确、迅速、熟练性及术前准备的充分性有关。我们认为，以CT导向经皮肺穿刺病理活检，是一种安全、快速、高效、简便的微创诊断方法，能提高确诊率，对早期诊断和治疗有重要意义。
参考文献
[1]Haaga JR,Alfidi RJ.Precise biopy localization by computer tomography[J].Radiology,1976,118(3):603.
[2]Mazza E,Maddau C,Ricciardi A,et al On-site evaluation of percutaneous CT-guided fine needle aspiration of pulmonary lesions.A study of 321 cases[J].Radiol Med,2005,110(3):141-148.
[3]Battafarano RJ,Fernandez FG,RitterJ,et al.Large cell neuroendocrine carcinoma:an aggressive form of non-small cell lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg,2005,130(1):166-172.
[4]Yeow KM,Su IH,Pan KT,et al.Risk factors of pneumothorax and bleeding:multivariate analysis of 660 CT-guided coaxial cutting needle lung biopsies[J].Chest,2004,126(3):748-754.
[5]Osseiran K,Muller KM,Apel C,et al.CT-guided transthoracic aspiration of peripheral pulmonary nodules with a special bioptic needle[J].Pneumologie,2005,59(6):369-375.
[6]Yeow KM,See LC,Lui kw,et al.Risk factors for pneumothorax and bleeding after CT-guided percutaneous coaxial cutting needle biopsy of lung lesions[J].J vas Interv Radiol,2001,12(11):1305.
(编辑：崔群飞)
(右江民族医学院附属医院呼吸内科，影像中心；右江民族医学院病理学教研室，广西百色 533000)
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