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编号:11334991
外伤性肠破裂80例诊治体会
http://www.100md.com 2006年12月1日 马艾辉
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     【关键词】 肠破裂;早期诊断;治疗原则

    我院自1995年1月~2006年1月间共收治外伤性肠破裂80例,现对其诊断及治疗分析如下。

    临床资料

    1.一般资料 本组共80例,其中男66例,女14例;年龄7~56岁。撞击伤21例,坠跌伤10例,刀刺伤18例,车祸伤21例,枪伤2例,其它伤8例。其中闭合性损伤57例,开放性损伤23例,伤后1 h~3 d就诊。

    2.临床表现 全组病人均有不同程度腹痛,恶心、呕吐44例,腹胀23例,发热36例,具有典型腹膜炎体征61例,伴有休克6例。行腹部B超检查55例,可疑腹腔积液20例;诊断性腹腔穿刺46例,阳性40例;X线检查58例,发现膈下游离气体21例。

    3.手术情况 全组80例行剖腹探查,术中见破裂部位为十二指肠5例,空肠26例,回肠29例,升结肠3例,横结肠8例,降结肠2例,乙状结肠1例,小肠合开结肠破裂4例。结肠2处以上破裂2例。合并伤,肠系膜损伤6例,脾破裂2例,胃破裂4例,胰腺挫伤6例。

    4.治疗及结果 其中行单纯破裂修补术67例,肠切除吻合术9例,破裂修补加结肠造瘘4例。对其伴发伤术中根据具体情况作相应处理。本组除死亡3例外,切口感染3例,术后1周因肠粘连致不全性肠梗阻2例,均经治疗后痊愈出院。

    讨论

    1.早期诊断是提高治疗效果,减少并发症的关键 对于开放性损伤诊断较为容易,对于闭合性损伤中破裂早,腹膜炎体征明显者诊断也不难。对于穿孔较小,受伤时间短,或有合并伤,年老体弱或迟发性破裂者诊断较为困难,多处伤有时掩盖腹部症状而漏诊,必须严密观察[1]。笔者认为以下几方面有助于早期诊断:①详细了解受伤史,包括受伤时间,部位等,全面了解受伤后腹部情况;②诊断性腹腔穿刺(简称腹穿)方法简单、快捷、准确,反复多部位的腹穿可提高的阳性率。本组46例行腹穿,阳性率达86.96%(40/46);③腹部X线检查。立位X线检查可发现膈下游离气体。有时肠破裂口较小,加之大网膜覆盖,使气腹征不明显,本组X线检查58例,阳性率仅为36.21%(21/58),考虑与之有关;④诊断性腹腔灌洗。当合并实质性脏器伤,如脑外伤,高位截瘫,骨盆骨折时易误诊漏诊,因此宜常规采取腹腔灌洗[1]。腹腔灌洗液中具有下列1项者,可诊断肠破裂:含有胆汁或胃内容物;WBC计数>0.5×109/L,RBC计数>0.1×1012/L;涂片镜检发现大量细菌或肠内容物;灌洗液呈血性;淀粉酶升高[2];⑤腹部B超,可了解腹腔有无积液,有无合并伤存在;动态观察病情变化,特别对受伤时间短、破裂处小、腹腔污染轻者尤具临床意义。

    2.治疗原则 经确诊应立即手术探查。积极做好术前准备,对休克病人要边抗休克边手术治疗。术式宜简单确切,先救命后修复。术中要全面仔细探查,特别对临床表现与术中所见脏器损伤不符时,更应注意合并伤的可能,本组18例伴合并伤。在术中发现肠系膜挫伤范围大,超过肠周径,浆膜外出血、血肿、肠腔积血,都应警惕迟发性肠破裂发生[3]。当首次手术后出现腹痛不缓解并加重,腹腔引流液性质改变等,即提示肠破裂已发生。笔者主张结肠破裂一期手术适应证为:结肠破口<1 cm或彻底清创后肠管缺损程度<25.0%周径;伤后8 h以内;粪便污染轻;术前无休克或轻的短时休克;不伴有2个以上脏器损伤;年龄<60岁及非高速枪伤。

    3.腹腔冲洗及有效引流 肠破裂后大量肠内容物及肠液流入,严重污染腹腔。术中要及时清除积液积脓,以大量生理盐水冲洗干净,并注入0.5%甲哨唑200~300 ml,放置有效的引流管,这对减少毒素吸收、术后腹腔感染及肠粘连具有一定作用。近年来笔者在关腹前用透明质酸酶注入腹腔并均匀涂抹腹膜,住院期间无粘连肠梗阻发生。术后加强抗感染,纠正水、电解质失衡,注意保持有效引流,可防止或减少各种并发症。

    参考文献

    [1]李叶臣,孙卫红,惠希增.老年非特异性乙状结肠穿孔附6例临床报告[J].中国现代医学杂志,1999,6(3):72-73.

    [2]黄洁天.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001,140-141.

    [3]田昌源.外伤性迟发性肠穿孔13例分析[J].中国实用外科杂志,2005,15(10):613-614.

    (编辑:梁明佩)

    (广西南宁市第九人民医院,广西宾阳 530409)

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