重症心脏瓣膜置换术体外循环的管理体会
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【关键词】 体外循环；重症心脏瓣膜置换；人工心肺机
重症心脏瓣膜病患者，由于病程长，心功能差，术中辅助时间长，术后并发症多，故对体外循环(CPB)的管理要求较高，我院自2002年11月~2004年12月共行重症心脏瓣膜置换术52例，现将CPB管理体会总结如下。
临床资料
1.一般资料 本组52例，男21例，女31例，年龄43~71岁，平均58.7岁，体重38~69 kg,平均55.3 kg，联合瓣膜病变8例，主动脉瓣病变5例，余为二尖瓣病变。其中曾行二尖瓣闭式扩张术后再次换瓣5例，曾发生过脑梗死7例。术前心功能Ⅲ~Ⅳ级，其中Ⅲ级45例，占87%，Ⅳ 级7例，占13%，心胸比0.58~0.81，合并左房血栓27例，术前肝肾功能异常者21例。
2.CPB方法 采用Jostra人工心肺机，选择希健膜式氧合器、Medtronic膜式氧合器及鼓泡式氧合器。52例均采用无血预充，预充液为乳酸林格氏液及贺斯，晶胶比为10.4∶0.6。术前HCT高，体重偏大的患者均于转流前从上腔静脉放血10~15 ml/kg，为保持循环稳定，同时从主动脉插管补充液体。采用中度低温，红细胞压积(Hct)稀释后为22%~26%，常规使用大剂量抑肽酶，灌注压维持在60~80 mmHg。心肌保护均采用4∶1含氧冷血停搏液，灌注液压力及灌注量较心脏大小正常的患者要大，灌注量为20~25 ml/kg，一般间隔25~40 min灌注1次，保证良好的心肌保护。定期测血气和电解质，补充充足的镁离子。开放升主动脉后视病情需要给予血管活性药物。心脏试还血循环稳定，血气正常，肛温复至35℃即可停机，不要求辅助时间。停机后循环不能维持者，视病情进行全心辅助或左心辅助。本组2例患者左心辅助，1例12 min，1例25 min，术后均恢复良好。合并肝肾功能不全者预充血浆、白蛋白，积极使用平衡超滤。
3.结果 本组体外循环转流时间72~185 min，平均102 min，主动脉阻断时间41~115 min,平均61 min，心脏自动复跳45例，占86.5%，电击复跳7例，占13.5%，死亡的4例均与CPB无关。
讨论
重症心脏瓣膜病患者，具有病程长、心功能明显受损的特点，常合并腹水、肝肾功能不全、肺瘀血、凝血机制异常、低蛋白血症等并发症。手术难度大，CPB时间长，并发症多，有一定的死亡率。术中提高CPB管理技术，使其更接近生理状态，对减少术后心肺功能衰竭的发生和降低病死率有很大的作用。
1.选择膜肺 膜肺具有良好的气体交换功能，生物相容性好，且更接近人体生理状态，不仅明显减少CPB中栓塞的发生，还可明显改善脏器功能。大量研究证实，在减轻血细胞激活和破坏，降低补体激活程度等方面膜肺明显优于鼓泡肺[1]，从而减少白细胞在肺毛细血管中沉淀，减少CPB后肺部并发症。在较长时间的辅助，膜肺优势可充分体现。本组病例中，联合瓣膜置换术者均使用膜肺。
2.保持良好的组织灌注 ①合理的血液稀释度。合理的血液稀释度可减少CPB对红细胞的机械性破坏，降低全血粘度，改善组织微循环，减轻了CPB中的炎性反应、缺血再灌注损伤及凝血功能异常，有利于术后恢复[1]。我们在CPB中保持HCT在22%~26%，停机时Hct达28%~30%，早期未出现血红蛋白尿，术后肾功能正常，无组织水肿发生。②确保转机平稳。CPB开始应尽快调整好血液出入量平衡，使血压平稳，心脏跳动有力。降温应缓慢，否则心肌会因突然冷却而麻痹，过早出现心跳无力[2]。术中采用中等流量灌注，维持灌注压60~80 mmHg，必要时采用血管活性药物来调整压力，从而保证组织器官充足的血液灌注。注意肝肾功能保护，对合并肝功能不全，CPB中采用中度低温，有利于降低肝脏代谢率，保持肝脏氧供需平衡[3]。合并肾功能不全者，预充采用血浆、白蛋白，少用人工胶体，不用甘露醇，转流中避免使用肾毒性药物，以多巴胺2~3 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.5~1 μg/(kg·min)微泵维持，积极使用平衡超滤技术[4]。上述措施的实施，对肝肾功能不全患者顺利度过围术期有很大的帮助。
3.心肌保护 心肌保护的好坏直接关系到术后心功能的维持，我们强调于围术期全程进行广义的心肌保护。①左心引流是瓣膜手术的关键之一，尤其在主动脉瓣严重关闭不全时，良好的左心引流，既可预防心室过度膨胀而损伤心肌，造成心脏复苏困难和低心排，又减少了心室做功，降低心肌内ATP消耗，降低氧耗量。血流降温后，心肌收缩下降，应加大左心吸引，使心脏处于略空虚状态，保证心脏在低负荷下停跳。对左心功能差者，停机时通过左心转流200~300 ml/min，持续10~20 min，能收到良好的临床效果。②心肌保护技术。全组均采用4∶1含氧冷血停搏液。含氧冷血停搏液使心肌停搏于有氧环境，避免心脏停跳前短时间内电机械活动对ATP的消耗，心脏停跳期间有氧氧化得以进行，血中蛋白成分具有胶体压，可预防心肌水肿[5]。主动脉瓣置换(AVR)和双重瓣碎膜置换(DVR)患者，采用冠状动脉直接灌注，对患有冠状动脉病变的患者，采用顺灌和冠状静脉窦逆行灌注结合使用，使灌注液均匀达到心肌各层。本组心脏自动复跳率达83%，术后低心排极少发生。
4.血液保护 提倡综合的血液保护方法，包括使用膜肺，CPB前适量放血，无血预充达到合理的稀释度，血液保护药大剂量抑肽酶的应用，以及适当的心内吸引等措施的应用，大大减少了血细胞的机械破坏，减轻术后炎症反应和凝血功能的紊乱，减少了术中术后出血，取得了良好的临床效果。
5.调整电解质和酸碱平衡 重症瓣膜病人术前因长期服用强心利尿药，极易发生电解质紊乱，尤以低血钾为主。转流中应根据尿量、血钾来补充钾离子，维持血清钾浓度4.5~5.3 mmol/L，同时注意镁的补充。并根据血气分析结果，调整好酸碱平衡，维护内环境的稳定。
参考文献
[1]龙 村.体外循环手册[M].北京:人民卫生出版社,1997,13.
[2]龙 村.体外循环研究与实践[M].北京:北京医科大学出版社,2000,129.
[3]张风英,高 扬，王 利，等.瓣膜病合并肝功能不全患者的体外循环管理[J].中国体外循环杂志,2004,3:44-45.
[4]王 华,李 欣,刁文瑜.瓣膜病变合并肾功能不良患者的体外循环管理[J].上海生物医学工程杂志,2004,1:42-43.
[5]许蓼梅,何争鸣,申建初.含氧血停搏液临床应用508例[J].中国现代医学杂志,2000,10:96.
(编辑：梁明佩)
(广西医科大学第四附属医院麻醉科，广西柳州 545005)
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