住院社区获得性肺炎抗菌药物应用分析
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【关键词】 住院病历； 抗菌药物；社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的肺实质(包括肺间质)的感染性炎症。我国估计每年CAP患者会在3000万例以上[1]。抗菌药物是CAP临床应用最广泛的药物之一, 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。为了解我院住院CAP抗菌药物应用状况, 对我院2005年1~12月CAP住院病历进行调查分析。
对象与方法
1.对象 我院2005年1~12月CAP住院病历211份。仅诊断CAP130例，含有其他诊断81例，男性117例、女性94例，年龄15~88岁。这些病例在入院后均诊断为CAP并接受抗菌药物经验治疗。
2.调查方法 利用我院HIS管理系统进行统计和分析，内容包括抗菌药物种类、给药途径、联合用药、静脉给药时间、治疗结果、细菌培养、药敏试验、不合理用药等。
3.抗菌药物应用情况 注射用抗菌药物选用10类30种，用药例数前4位的是：喹诺酮类、青霉素类、林可霉素与克林霉素类、头孢菌素类；口服用抗菌药物选用8类12种，用药例数前4位的是：大环内酯类、头孢菌素类、喹诺酮类、抗结核病药。参见表1~2。各种抗菌药物选用情况依选用例数由高到低排列，注射用前5种：左氧氟沙星、克林霉素、依替米星、青霉素钠、头孢哌酮；口服类前4种：罗红霉素、左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定。
表1 注射用抗菌药物前4类选用情况及排序(略)
表2 口服用抗菌药物前4类选用情况及排序(略)
4.给药途径 本组病例仅静脉给药63例，占29.85%；仅静脉给药+口服给药14例，占6.64%；静脉给药+口服药+出院带口服药134例，占63.51%。庆大霉素雾化吸入37例，占17.54%；庆大霉素、克林霉素、阿米卡星各1例选择外用。说明我院CAP住院病人以静脉给药+口服药+出院带口服药的治疗途径为主，必要时雾化吸入。
5.联合用药情况 使用单一抗菌药物的病历28份，占总病历数的13.27%；二联的病历112份，占53.08%；三联及三联以上病历71份，占33.65%。
6.静脉给药时间 静脉给药时间平均10天，最短1天，最长32天。静脉给药时间为1天的有3例，2天有10例，静脉给药时间过短主要是病人要求自动出院；静脉给药时间为20天及以上有16例，大部分病例合并有其他疾病，静脉给药时间较长。
治疗结果
治愈88例，占41.71%；好转123例，占58.29%。药敏试验，细菌培养69例,药敏试验56例, 无细菌培养+药敏试验的80例，细菌培养+药敏试验6例，药敏试验合计62例，占总病例数的29.38%。不合理使用的药物有青霉素、头孢菌素等β内酰胺类抗菌药物多为每日1次或2次给药。青霉素及头孢菌素类药物以5%葡萄糖注射液作溶媒静脉滴注的病例不少，存在使用溶媒不当。克林霉素+依替米星联用的病例不少，也有克林霉素+奈替米星或阿米卡星联用的病例。
讨论
1.左氧氟沙星是目前治疗广泛应用的一种氟喹酮类药物，它具有优越的广谱抗菌活性，甚至对很多耐其他抗生素的细菌有效，尤其适用于CAP[2]。CAP的治疗也从过去单一青霉素为主的治疗向更合理更科学的方向发展[3]。左氧氟沙星治疗CAP安全有效，值得临床推广[4]。本次调查结果，喹诺酮类用药例数最多，青霉素类居第二，说明喹诺酮类在CAP的治疗中占有重要地位，特别是左氧氟沙星。由于经济原因，病情好转后病人即要求出院，因此治愈比例不高，这与静脉给药+口服药+出院带口服药的给药方式所占比率较高相符合。
2.药敏试验率不高，显示临床医师按药敏试验结果选药的意识不强，习惯于凭经验用药，这与卫生部要求的抗菌药物敏感试验率>70%差距较大[5]。确定感染病原体是治疗成功的关键，应尽可能在用药前分离、鉴定病原体并做药效试验。 部分病例静脉给药时间较长而未做肝、肾功能等检查，应加强对药品的不良反应(ADR)监测的宣传教育，让临床医生自觉重视抗菌药物的ADR，防止药害事件的发生。
3.联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。联合用药指征把握不严，因此三联及三联以上比例偏高。克林霉素与氨基糖甙类均具有神经肌肉阻滞作用，克林霉素与依替米星等氨基糖甙类联用应用应引起注意。
4.不符合药代动力学规律，青霉素、头孢菌素等β内酰胺类属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果取决于血药浓度超过最低杀菌浓度(MBC)的时间，使用原则为定量多次，即3~4个半衰期给药一次，日用药总量分3~4次给完[6]，而调查发现此类抗菌药物多为每日1次或2次给药。青霉素及某些头孢菌素菌在pH<4的溶液中分解较快，效价降低，不宜与葡萄糖注射液(pH3.2~3.5)配伍[7]，宜选用0.9%氯化钠注射液为溶媒。
5.2005年我院第1、2、3、4季度各种标本细菌分布情况显示，金黄色葡萄球菌培养阳性率均居首位。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，CAP的病原治疗，克林霉素是可选药物之一，非宜选药物；经验治疗宜选与可选药物中均未提及克林霉素。本次调查结果，211例中克林霉素选用例数达69例，克林霉素属抑菌剂、主要用于厌氧菌引起的腹腔和妇科感染[8]。且与依替米星等氨基糖苷类联用的情况不少，说明克林霉素在CAP的治疗选用及联合用药上存在不合理现象。
总之，我院CAP住院病例抗菌药物应用基本合理，也存在一些问题。必须加强合理应用抗菌药物的宣传教育，依据《抗生素合理应用指导原则》加强监控，提高合理用药水平。
参考文献
[1]罗文侗.社区获得性肺炎的抗菌治疗进展[J].中国临床药学杂志,2006,15(1):1-4.
[2]陈 军.左氧氟沙星治疗的几点见解[J].国外医药抗生素分册，2005，26(3)：121-123.
[3]陈血华，何礼肾.左氧氟沙星在治疗社区获得性肺炎中的地位[J].中华医学信息导报，2005，20(11)：1.
[4]李 琼.左氧氟沙星与青霉素治疗社区获得性肺炎疗效比较[J].现代医药卫生，2005，21(18)：2432-2433.
[5]秦小平.医院感染管理实用指南[M].北京:北京大学医学出版社,2004,122.
[6]戴自英，刘裕昆，汪 复.实用抗菌药物学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1998，23，59.
[7]刘建江,昊 明,傅朝辉，等.头孢他啶与5种常用输液配合稳定性[J].中国医院药学杂志,2000,20(1):69-70.
[8]陈新谦，金有豫，汤 光，等.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003，96.
(编辑：崔群飞)
(福建省厦门市第三医院药剂科;呼吸内科，福建厦门 361100)
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