良性前列腺增生的治疗进展
 |
| 第1页 |
参见附件(452KB，3页)。
【关键词】 良性前列腺增生；双氢睾酮；5α还原抑制剂；腔内治疗
良性前列腺增生(BPH)是老年男性常见病,是一种进行性疾病[1]。随着人口老龄化增多，发病率有所上升。国内有关资料统计，50岁男性的发病率超过50%，到80岁时可达90%[2]。由于发病率高，对生活质量影响严重，治疗一直是临床研究的重点之一。近年在治疗BPH方面有新的进展，本文就BPH的发病原因及机理，药物治疗及外科干预等方面作一综述。
病因及发病机制和病理改变
良性前列腺增生症的病因至今尚未完全弄清，但其发生必需具备两个基本条件，即睾丸功能和年龄，认为男性随着年龄的增长，前列腺随之增大，从前列腺增生结节发展到临床增生症，需要经过一段很长的时间，这足以说明年龄与前列腺增生症有密切的关系[3]。有关BPH发病机制的研究颇多，最受到广泛重视的是双氢睾酮(DHT)学说[4]，认为前列腺是雄性激素依赖器官，其生长发育与功能完整靠睾丸供给适当水平的雄激素，对前列腺组织起主要作用的是雄性激素DHT，而睾酮需在5α还原酮的作用下转化为DHT，才能发挥雄性激素对前列腺的作用，刺激前列腺增生，导致前列腺肥大。有研究发现BPH组织中DHT含量比正常组织高3~4倍，在同一腺体中，BPH结节内的DHT含量高于正常的部分[5]。故认为凡能提高前列腺组织内DHT含量的因素，都能诱发良性前列腺增生，由此提示，消除DHT是防止前列腺增生至关重要的步骤。近年的研究也表明，在基因水平上，多肿瘤抑制基因(CDKN2)的变异也可引起前列腺细胞的异常增生，BPH上皮细胞凋亡的减少和增殖的增加都参与BPH的发生。上述研究结果表明，男性随着年龄老化，睾丸分泌激素减少，体内雄雌激素平衡失调，将使前列腺发生病理生理改变[6]，一是前列腺肥大，导致继发性尿路病变；二是前列腺持续增生或加重，导致继发性膀胱功能异常，使梗阻和刺激症状加重；三是膀胱损伤引发的上尿路积水及肾功能损害。这是诊断BPH的重要依据，了解前列腺增生的程度，有无梗阻及梗阻的程度，可为选择治疗方案提供依据。
药物单用与联合治疗的效果
药物治疗BPH适用于轻度和中度BPH患者。公认有效的药物包括α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂等。近年来新的动态也报道有关这类药物的研究及其联合应用。1999年美国AUA年会曾就两药联合治疗BPH的效果予以肯定，认为治疗效果确切，可作为一线治疗方法[6]。α受体主要分布在前列腺平滑肌中，阻滞α1受体能有效降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少排尿阻力改善排尿功能。α1受体阻滞剂特别适用于肌腺瘤增生为主的BPH患者。而5α还原抑制剂主要的生理功能是将睾酮不可逆地转化为DHT，如5α还原酶被抑制，则体内DHT的水平下降，从而抑制与DHT相应的生物作用[4]，常用的药物包括特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪和坦索罗辛等。5α还原酶抑制剂在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺缩小，从而改善排尿功能。但该剂起效慢，需长期服药。人体中的5α还原酶分为两型，1型分布在人体许多器官组织中，如肝脏、皮肤等，2型主要分布在前列腺等器官。传统药物非那雄安是2型5α还原酶抑制剂。以往认为其产生的DHT在BPH的发病机理中起主要作用，而1型作用很小[7]。但研究表明，前列腺内1型5α还原酶也参与前列腺内DHT产生。有可能在BPH内发生、发展中起作用。因此，研制具有1型和2型双重作用的5α还原酶抑制剂成为近年来研究的热点[8]。具有双重5α还原酶抑制剂的还有dutasteride、FR146687等，前者能同时抑制1型和2型5α还原酶，使血液和前列腺中的DHT水平下降，减小前列腺体积，有效治疗BPH引起的下尿路症状，减少并发症。国外新近提倡α受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂联合应用。认为这两类药均能缓解BPH引起的下尿路症状(LUTS)，临床观察发现，有时单一用药疗效不佳，同时应用α受体阻滞剂虽然起效较快，但有直立性低血压等副作用，提请临床注意。虞魏等[9]认为，5α还原酶抑制剂维持疗效可靠，但起效慢。联合应用有提高疗效、互补的作用。临床联合用药组合有阿夫唑嗪(5 mg,2次/d)和非那雄安(5 mg，1次/d)；特拉唑嗪 (剂量逐渐增至10 mg,1次/d)和非那雄安(5 mg,1次/d)；多沙唑嗪 (剂量渐增至8 mg，1次/d)和非那雄安(5 mg,1次/d)。从ALFIN、PREDICT、VA合作研究结果来看,α受体阻滞剂与5α还原酶抑制剂联合治疗BPH的临床疗效并不比单用α受体阻滞剂更好。但MTOPS(美国国立研究所)对3047例BPH患者进行观察研究，将病例随机分为安慰剂组、多沙唑嗪组(剂量逐渐增加至8 mg，1次/d)、非那雄安组(5 mg，1次/d)和联合治疗组。治疗4年后结果显示，联合治疗在缓解LUTS和增加Qmax方面比单一药物治疗更有效。同时联合治疗能更有效的减少BPH的疾病进展[9]。
腔内各种治疗方法的临床应用
药物治疗仅对轻度和中度增生的病人有效。而对重度增生的病人，特别是剩余尿多的病人，仍需外科的干预才能解除梗阻。传统的开放性手术因创伤大难以忍受，微创腔内手术治疗成为BPH的治疗方向，并已广泛地普及开展。
1.经尿道前列腺电切术及电汽化术 经尿道前列腺电切术(TURP)被称为治疗BPH的金标准。已有50多年历史，在国外部分医院开展占前列腺手术的90%以上[5]。国内始于80年代初，现已相当普及。不少大中型医院TURP已成为常规方法。其主要的并发症为出血，电切综合征，尿失禁，逆行射精及勃起功能障碍等。但由于器械设备的改善，电切水平的提高，手术成功率明显提高，电切综合征的发生率仅为0% ~0.8%，而手术死亡率仅为0%~0.23%[10]。经尿道前列腺电汽化术(TVRP)结合了TURP和经尿道激光前列腺切除术(TULP)的优点。它通过特制电极产生高温将前列腺组织汽化，并在汽化层下1~3 mm组织中产生凝固层，从而有效地防止出血及水吸收，增加了手术的安全性，使许多高危的BPH病人的手术适应证得以放宽。完全的汽化术手术时间过长，现国内多用具有汽化凝固功能的铲状电极进行电切术，称为“前列腺汽化电切术”。既提高了手术速度又减少出血和电切综合征的发生。据报道，近年国内TVRP例数甚至超过TURP[11]。国内1995年开始引进。叶敏等[12]报告一组500例 TVRP病例，经一年随访，IPSS评分由术前21.0分下降到6.1分，最大尿流率由术前9.7 ml/S上升到18.7 ml/S。主要并发症为尿道狭窄，术后继发性出血，真性尿失禁，勃起障碍等，但所占的比例在3%以下，而逆行射精则高达46%，无一例电切综合征发生。我院138例TVRP术后统计，IPSS评估由术前26.0分降到9.7分，最大尿流率由术前10.8 ml/S上升到20.5 ml/S[13]。
2.经尿道前列腺切开术与等离子双极气化电切术 经尿道前列腺切开术(TUIP)是利用电切及汽化电切的方法，在5点和7点处从尿道内口至精阜将前列腺切开，深度达包膜。主要用于体积<35 g的BPH和高危BPH病人。手术时间短，仅10~25 min,疗效与TUVP相似。术后逆行射精，膀胱颈挛缩及勃起障碍等并发症发生率较TUVP低[14]。我院常用于较年轻的(55岁以下)BPH病人，以减少逆行性射精发生。1998年英国Gyrus公司将等离子技术应用于前列腺切除。它由一工作极和一回路极组成，故称为双极汽化(PKVP)。其基本原理是高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)，形成动态等离子体并作用于组织产生电汽化及电凝效果[15]。临床统计显示，PKVP和TURP、TUVP操作方法、切割速度及切割效果相似。但有几个明显优势：一是可使用生理盐水为冲洗液，方便，电切综合征发生率低；二是低温切割40℃~70℃，不易切穿包膜；三是双极切割及电凝，止血效果佳，出血少[11，16~18]。另外，等离子体的组织效应与组织的阻抗有关。在切除前列腺时，因增生的腺体组织与包膜的阻抗有一定的差别，增生组织切除效率很高，而包膜的切除效率低，这一特点提高了手术的安全性。近年国内已广泛使用[19]。
3.经尿道钬激光切除术与绿光激光汽化术 经尿道钬激光前列腺切(剜)除术(HOLEP)是近年来应用于泌尿外科的一种新的医学激光。它是一种固态的脉冲激光，以脉冲方式发射。具有切割和电凝的双重作用，它可被水高度吸收。由于人体各组织中水的含量最高，因此它可作用于人体各种组织。如泌尿外科的BPH切除术、膀胱肿瘤切除术、尿石碎石术、尿道狭窄切开术等。世界上第一例钬激光前列腺切除是1995年[20]。因为初始方法将前列腺切成碎片比较费时，1998年Gilling首次提出了前列腺激光剜除术的概念[21]。手术是在外科包膜表面将前列腺剜除，然后应用组织粉碎机将膀胱内的前列腺组织粉碎并吸出体外。是一种模拟传统开放手术的微创治疗技术，可完整剜除增生的前列腺组织。
疗效评价在IPSS评分、尿流率改善方面和TURP相似，而在置管时间、住院时间、并发症发生率均低于TURP，手术时间则长于TURP[22]。沈文浩等将HOLEP和TURP治疗BPH疗效对比，结论是近期疗效相同，而术中并发症发生率及术后恢复时间HOLEP明显少于TURP[23]。钬激光剜除前列腺组织的缺点在于需要术者更好地理解腺体和外包膜之间的曲线形态，学习曲线较长，而且配套设备比较昂贵，不利于基础推广[24]。绿激光(KTP)又称钾钛磷酸盐激光。国外于上世纪90年代以来开始尝试高功率KTP激光治疗BPH。国内则有数家医院引进使用[23]。该激光特点是几乎不为水所吸收，但易为氧化血红蛋白吸收。在行经尿道前列腺汽化术时，由于腺体内富含血管，所以发挥极好的汽化凝固效应，而前列腺包膜中的血管相对较少，故切至包膜时激光汽化效率降低。鉴于绿激光这一特点，采用此激光手术，被称为“前列腺选择性汽化术”。止血效果极满意，手术基本在无血视野中进行。洪宝发等报告KTP治疗BPH 161例，结果最大尿流率、IPSS、QOL与术前比较均有明显改善(P<0.05)。另外有手术时间短，出血少，留置尿管时间短，术后性功能不受影响等优点[25]。
参考文献
[1]Embertom M,Andriole G L,Rosette J,et al.Benign Prostatic hyperplasia:a progressive disease of aging men[J].Urology,2003,61:267-263.
[2]杨文峰.良性前列腺增生的外科治疗[J].国际泌尿系统杂志，2006，26，(2)：155-157.
[3]陈勇辉.前列腺增生症概述[J].中国社区医师，2005，20：9-10.
[4]丁 丽，陈立功.良性前列腺增生及其治疗药物研究进展[J].中国药房，2005，16(4)：308.
[5]洪伟平，袁子彦.良性前列腺增生症发病机理和治疗研究进展[J].广东医学院学报，2000，18(1)：64.
[6]孙 光.良性前列腺增生症的诊断与治疗[J].实用老年医学，2005，19(4)：176-179.
[7]虞 魏,郭应禄,金 杰,等.良性前列腺增生的药物治疗进展[J].中华泌尿外科杂志,2004,25:497.
[8]Stuart J D,Lee F W,SimpsonNoel D,et al.PHarmacokinetie Parameters and mechanisms of rat type 1 and 2 steroid 5 alphareducetases:determinants for differentiin vivo activities of c1198745 and finasfereride in the rat boil[J].Chen,2001,162:933-942.
[9]虞 魏,金 杰.良性前列腺增生的联合用药治疗[J].中华泌尿外科杂志,2005，26:786.
[10]吴志亮,陈 东.经尿道前列腺切除术治疗前列腺增生症(附125例报告)[J].临床泌尿外科杂志,1998,6:246.
[11]孙忠金,宋健达.我国前列腺增生症腔内治疗的现状和进展[J].中国男性学杂志,2003,17:219.
[12]叶 敏,陈建华,张 良,等.经尿道前列腺电气化500例治疗体会[J].中华泌尿外科杂志,2000,21:562.
[13]梁庆祖,黄勇平,黄 键,等.经尿道前列腺电汽化术治疗前列腺增生症138例报告[J].右江民族医学院学报,2001,23:174.
[14]孙颖浩,许传亮,钱松溪,等.经尿道前列腺切开术选择性治疗前列腺增生症的疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,2000,21:41.
[15]王细生,庄乾元,刘宜川,等.经尿道等离子切割术治疗BPH[J].临床泌尿外科杂志,2005,20:373.
[16]Btto H,Lebret T,Bane p,et al.Electro vaporization of the prostata with Gyms device[J].J Endourol,2001,313-316.
[17]杨 波,姜 心,周东言,等.经尿道等离子前列腺切割术治疗前列腺增生症150例报告[J].临床泌尿外科杂志,2003,18:422.
[18]王行环,王怀鹏,陈浩阳,等.经尿道等离子双极电切术治疗良性前列腺增生症及膀胱肿瘤[J].中华泌尿外科杂志,2003,24:318.
[19]阳新华,郑文喜,刘新益,等.经尿道等离子双极电切术治疗高危前列腺增生症[J].临床泌尿外科杂志,2005,20:420.
[20]Gilling P J,Cass C B,Malcolm A R,et al.Combination holmium and Nd:YAG laser ablation of the prostate:initial clinical experience[J].J Endcurol,1995,9:151-153.
[21]Gilling P J,Kennett K M,Fraundorfer M R,et al.Holmium laser resection of the prostate(HOLRP)versus transurethral resection of prostate:results of a randomized trial with 2 years follow up[J].J Endourol 2000,14:757-760.
[22]张 炯,徐月敏.激光技术治疗良性前列腺增生的应用进展[J].临床泌尿外科杂志,2004,19:763.
[23]沈文浩,熊恩庆，宋 波.前列腺铁激光剜除术治疗良性前列腺增生近期疗效观察[J].中华泌尿外科杂志,2005,26:20.
[24]孙颖浩.激光技术在我国腔内泌尿外科应用的现状[J].中华泌尿外科杂志,2005,26:15.
[25]洪宝发,蔡 伟,符伟军,等.选择性绿激光汽化术治疗良性前列腺增生的临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2005,26:17.
(编辑：崔群飞)
(右江民族医学院附属医院泌尿外科，广西百色 533000)
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(452KB，3页)。