一例老年吸入性肺炎致ＡＲＤＳ成功救护体会
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【关键词】 老年；吸入性肺炎；ARDS
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)由多种病因引起,如严重的烧伤、创伤、休克、肺部严重感染及肺内肺外因素,其中以吸入性肺损伤最为常见。临床上以急性进行性呼吸窘迫和低氧血症为特点，主要表现为弥漫浸润肺顺应性降低,氧运转障碍,PaO2严重降低的急性呼吸衰竭，一般氧疗无效，其病死率高达40%~70%[1]。我科于2005年3～5月成功救治1例右半结肠癌不完全性肠梗阻并吸入性肺炎致ADRS的老年患者，现将其在ICU监护治疗期间的护理介绍如下。
病例简介
患者男性，66岁，因反复腹痛1月余，加重1周于2005年3月5日入我院消化内科住院治疗。既往有高血压病史。3月8日行无痛肠镜检查过程中出现呕吐物误吸，立即予纤维支气管镜吸痰、灌洗，共吸出约100 ml胃内容物，虽经给氧等综合性治疗，但SPO2<90%，呼吸急促进行性加重， 3小时后转入ICU。当时SPO2为79%，P 154次/分，BP 108/54 mmHg，R 44次/分，神志清醒，口唇明显紫绀，两肺布满小水泡音，动脉血气分析：pH 7.25，PaO2为41.5 mmHg，PaCO2为30.5 mmHg，BE为-4.5,HCO3-为18.5 mmol/L，诊断为：胃液吸入性肺炎(Mendelson综合征)、ARDS。转入后立即予气管插管,美国鸟牌Vela呼吸机机械通气：通气模式为SIMV+PS+PEEP (5~10 cmH2O),潮气量为8 ml/kg、FiO2为100%～60% ，SPO2可达到86%～91%，同时予抗感染、纠酸、制酸、激素应用及对症支持治疗，3月11日行气管切开，改用双水平通气模式， FiO2 50%～60%时,SPO2可达90%～96%。3月15日双肺啰音消失,通气模式改为SIMV+PS+PEEP，I∶E设为1∶1，FiO2 45%～50%时，SPO2可维持在90%～95%，期间行多次纤支镜吸痰、灌洗。入ICU后第8天，病人出现腹胀，肛门无排便排气，结肠镜示“右半结肠肿瘤”，腹平片示肠梗阻，病理结果为“结肠腺癌”，因胃肠减压腹胀无缓解,于3月25日在呼吸机PEEP通气、全麻下行结肠癌根治术，术后开始肠外营养(PN)支持，1周后加肠内营养(EN)。使用呼吸机1个月后，经PSV通气模式过渡，并行间歇试脱机，每次1～3小时，4月15日可完全脱机，改为经“T” 型管、人工鼻低～中流量吸氧，SPO2达90%～100%，一周后堵管，4 月22日拔管，改为鼻塞法给氧。经加强功能锻炼、肠内营养后，患者能下床行走，复查各项检验指标正常，于5月8日转回普通病房，10天后治愈出院。
护理措施
1.呼吸机的应用及气道管理 ①呼吸支持技术的应用：呼吸支持技术是治疗ARDS的重要技术方法，也是现代医学技术体系中的重要组成部分。使用呼吸机通气能有效纠正缺氧，是抢救ARDS的中心环节。ARDS患者需要使用呼吸机呼气末正压通气(PEEP)来纠正低氧血症，由于肺顺应性下降，且病变呈非均一性，故采取低潮气量(6～8 ml/kg)、反比通气，限制气道峰压预防肺气压伤,选取合适的PEEP(5～10 cmH2O),在保持氧饱和度92%左右的情况下，尽可能使FiO2<50%,避免肺损伤。该患者在PEEP之后改用双水平通气模式受益，SPO2明显提升，显示了双水平通气模式对ARDS治疗的优越性，参数设置以Phigh 25 cmH2O,Thigh 2秒,Plow 10 cmH2O,Tlow 2秒，患者可在高低时相自主呼吸，减少了人机对抗。但上述两种通气方式均会增加胸内压影响回心血量，应密切观察血压的变化，病情改善后尽可能转回普通模式。②呼吸机应用的护理：患者在气管插管及气管切开期间,用固定带固定好导管,采用最低密闭压力技术，防止口腔分泌物返流和漏气，保证正压通气的实施。使用时要观察患者有无出现对抗呼吸,通过观察患者的氧合情况、动脉血气分析结果，调整呼吸机参数，防止呼吸肌疲劳与废用性萎缩，设置湿化器使吸入气体温度在32～37℃,充分温化湿化，既能使患者舒适，又抑制细菌繁殖、防止痰痂形成堵塞气道。③吸痰及管道护理：吸痰时要严格无菌操作，吸痰前后予纯氧吸入1～2分钟，病情危重而痰液较多时不宜一次吸净，应将吸痰与吸氧交替进行,并记录痰液性状、量。正确采集痰液标本及时送检以指导临床用药。呼吸机管道每日消毒、更换1次 ，注意观察气管切开导管有无痰痂形成，一旦发现及时换管以防气道梗阻窒息。纤维支气管镜行支气管吸痰、灌洗期间注意观察SPO2的变化。
2.药物治疗的护理 ①抗生素的应用：考虑到胃内容物及口咽部定植菌的混合吸入可能存在需氧菌和厌氧菌的混合感染,而且按照痰涂片结果显示存在真菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌,故静脉使用广谱抗生素:如泰能、加替沙星、氟康唑。根据痰培养及药敏等辅检查结果调整治疗方案,同时注意观察有无药物不良反应的发生。②激素的应用：为改善肺内氧合,减少炎性渗出,预防肺纤维化，使用甲强龙120 mg静脉推注,Qd,连续用1周后减量、停药。用药期间注意观察及预防应激性溃疡出血。③其它药物的应用：如早期使用乌司他丁可抑制肺部、全身的炎症反应。应用Losec预防由于ARDS、激素等原因导致的应激性溃疡。用沐舒坦治疗可刺激肺泡活性物质的生成。丙种球蛋白、胸腺肽等药物可提高患者免疫力。同时，要记好出入量，在血液动力学监测下维持体液平衡。
3.营养支持的实施 病人因肠梗阻禁食，术后进食少，如单瓶输注脂肪乳、氨基酸等营养成分，由于成分不能按比例进入体内造成浪费，不能达到营养目的而出现负氮平衡，不利于康复。因此需使用全胃肠外营养(TPN)，以无菌操作按一定顺序，将氨基酸、维生素、微量元素、钾、钠、脂肪乳等营养成分以及胰岛素加入3升营养袋中，配成全营养混合液(TNA，“全合一”营养液)，TNA输注选用中心静脉或外周静脉，配制后24小时内匀速输完，增加机体对营养物质的利用率，减少代谢并发症发生。输完后，中心静脉置管或外周静脉留置针用肝素钠生理盐水稀释液封管，同时注意观察病人的体温变化及有无其它输液反应的发生。
4.注重术后护理 术后保证各引流管的有效引流，记录引流液的量、色、性状。 观察、防治并发症的发生，及时发现，及时处理。尽早拔除尿管,鼓励病人自解小便,减少泌尿系感染的机会。使用防褥疮气垫、床上擦浴，保持床单的平整、清洁、干燥，加强翻身、拍背，防褥疮等并发症的发生。并予口腔、会阴护理2次/天。注意胸部影像及实验室检查的跟踪观察。同时，要加强深静脉穿刺置管的护理，预防局部感染的发生，保证治疗工作正常进行。
5.重视心理护理 环境的封闭，多种治疗监护设备的报警声，紧张的抢救气氛，频繁的护理操作，长期使用呼吸机等，容易使病人感到焦虑恐惧、孤独感，加重心理负担，产生悲观情绪，因此，应做好心理护理，护理人员要用亲切的语言解释护理操作的目的，细致、周到、自信地完成每一项护理操作，鼓励病人树立战胜疾病的信心，加强与病人及家属进行有效沟通，以取得病人及家属的理解及支持，共同完成好每一项治疗任务，这样才能使病人早日康复。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004，143-153.
(编辑：潘明志)
(右江民族医学院附属医院ICU，广西百色 533000)
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