深静脉置管在肿瘤化疗中的应用和护理体会
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【关键词】 恶性肿瘤；深静脉置管；静脉化疗
临床上静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要给药途径之一。为了有效地控制肿瘤，常规采用反复多次大剂量静脉冲击化疗。而许多化疗药物为化学及生物碱，化疗药物的渗漏，导致给药的静脉及邻近组织损伤坏死，不仅给患者带来很多痛苦，而且使肿瘤治疗不能顺利进行。为了预防和减少化疗所致静脉炎及渗漏性组织损伤坏死的发生，降低药物的血液毒性，减少并发症的发生，我科自2004年10月至2006年8月份以来，对肿瘤化疗病人均采取深静脉置管术进行化疗，收到了很好的效果。现总结报告如下。
临床资料
本组需化疗病人共78例，其中肺癌6例，乳腺癌20例，宫颈癌10例，淋巴瘤15例，鼻咽癌8例，骨肉瘤10例，精原细胞癌2例，胃癌7例；男性31例，女性47例，年龄最大的83岁，最小的13岁，平均年龄51岁；采用PICC术(经外周植入中心静脉导管术)的52例，颈内静脉穿刺置管术6例，锁骨下静脉穿刺置管术18例，股静脉穿刺置管术2例。
护理措施
1.心理护理 向患者讲解置管的过程、目的和意义，告诉患者深静脉置管的长处和优点：一是可以减少每天用药时静脉穿刺的次数；二是深静脉血管较粗大，化疗药和强刺激性药物对血管的刺激性较小，并且更容易被吸收；三是化疗药进入大血管后立即被稀释，毒副作用少等。置管后对病人的日常生活无妨碍，可以正常下床活动。本组78例患者，有的对置管产生恐惧；有的担心费用过高，给家庭带来较重负担，有的担心置管后活动不便等等，针对患者的不同心理，我们置管前认真做好解释工作，或者带其到已置管的病人床前观看并和病友进行交流，使患者消除顾虑，树立战胜疾病的信心。同时，告知病人和家属置管后可能出现的并发症及防范措施，并签置管同意书，更好地配合治疗。
2.留置导管的护理 ①妥善固定和密切观察。置管后应给予妥善固定，必要时用线将导管缝于皮肤上，穿刺处给予加压包扎24小时，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等等，如出现相关问题应及时给予处理。如无特殊，常规第一个24小时更换敷料，以后隔日更换敷料1次；揭去敷料时应顺着导管的方向往上撕，以免将导管拔出。嘱患者穿脱衣服时动作尽量轻柔，行PICC者要避免置管肢体过度活动，行颈内静脉或锁骨下静脉置管的，要避免头部过度扭转，以免将留管导管拔出；每次洗澡或洗头时应避免弄湿敷贴，如不慎弄湿要报告护士及时给予更换。②严格无菌操作规程。置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围皮肤应每次用2%碘伏或碘酊、75%酒精消毒1次，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器1次。肝素帽至少每周更换1次，预防感染发生。③正确封管。每次用药后一般要用2%肝素钠稀释液5 ml正压封管，不输液时每天也都要封管，并夹管，以防堵塞。采用可来福帽因有抗凝作用，既可以封管，也可以不封管；封管时用注射器抽生理盐水0.5~1 ml，针筒顺时针扭转90°即可注入，注入后逆时针旋转90°退出即可。
3.并发症的观察及护理 ①空气栓塞。这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。本组无一例发生空气栓塞。②感染。由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。本组均严格执行无菌操作，无一例感染发生。③出血。严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，避免摔伤[1]。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。本组有1例肝脏功能差，穿刺处经常出血或渗血，给予及时更换和加压包扎，并报告医生，给予保肝、护肝及促凝血治疗后，无继续渗血和出血现象。④导管堵塞。造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。本组有3例发生导管堵塞，其中PICC 2例，锁骨下静脉置管1例；1例是负压封管引起堵塞，1例是血液高凝患者，所用的封管液过少引起，另1例是使用静脉高营养输液后导管冲洗不彻底引起。此3例后经重新置管后继续化疗。⑤静脉炎。这是PICC置管后最常见的并发症，而在其余3种置管中比较少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。本组有2例出现机械性静脉炎，给予拔管后，局部用多功能微波照射治疗5～7天后症状消失，并再给予患者行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺置管后继续化疗。⑥导管脱落。较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。本组有2例发生导管脱落，我们在常规消毒下重新穿刺置管并继续化疗。化疗结束或不需要留置导管后，给予拔管，拔管前用碘伏消毒穿刺点后拔出导管，用无菌敷贴覆盖导管入口处并压迫5～10 min左右，并交代病人穿刺处近两日暂时避免碰水，以免引起感染。次日可摘下敷贴，拔管后穿刺口愈合好。
护理体会
通过实践和观察，发现PICC可避免中心静脉穿刺所带来的危险及并发症，与颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、股静脉穿刺比较，因为PICC不是盲穿而是直视，所以操作更方便、更易于掌握，护士可独立完成，大大降低了护理人员因反复穿刺产生的无效工作，提高了工作效率。因此，临床上我们首选PICC术进行化疗。但如果患者的贵要静脉或肘正中静脉没有弹性，血管细小、血管已硬化或有静脉窦者，我们就选择颈内静脉穿刺或锁骨下静脉穿刺置管，否则穿刺难送管，不易成功；如果患者因癌症所致出现颈部淋巴结肿大或上腔静脉综合征者，我们就选择股静脉置管进行化疗，以免出现药液不滴或不畅现象。如无特殊的禁忌证，我们建议采用深静脉置管为病人进行化疗。因为一般的头皮针仅能留4~6小时、浅静脉留置针能保留3~5天，而深静脉置管后能留3~6周甚至半年以上。深静脉置管术在本组化疗的临床护理中虽也出现一些并发症，但经及时发现和处理后未影响化疗。深静脉置管化疗不仅可以避免浅静脉用药时的频繁穿刺、药物容易外渗、易引起静脉炎等，可以使导管通畅无回血、无血栓形成，能减轻化疗药物对局部血管的刺激，药物吸收快，疗效好，副作用小；而且可长期连续小剂量用药，维持恒定的血药浓度，减轻患者恶心、呕吐等症状。避免患者因化疗所带来的痛苦，而不至于放弃或中断化疗。在肿瘤化疗中，与浅静脉穿刺相比，深静脉置管术有不可比拟的优点，值得临床推广使用。
参考文献
[1]周 芬，陈维干.肿瘤患者深静脉置管化疗的护理[J].中华现代护理学杂志，2005，(2)3：209-210.
(编辑：梁明佩)
(右江民族医学院附属医院，广西百色 533000)
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