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编号:11518189
综合康复疗法预防桡骨头骨折术后肘关节功能障碍的体会
http://www.100md.com 2007年12月1日 《右江医学》 2007年第6期
     【关键词】 关节内骨折;功能障碍;康复治疗

    文章编号:1003-1383(2007)06-0691-02中图分类号:R 681.7文献标识码:B

    我院自2003年3月以来应用Herbert螺钉治疗MasonⅡ型桡骨头骨折21例,术后早期指导主动运动,并配合CPM锻炼、局部冷敷等康复措施以预防肘关节功能障碍的发生,取得了满意的结果,现报道如下。

    资料与方法

    1.一般资料 本组21例患者中,男10例,女11例,右侧骨折14例,左侧骨折7例。按Mason分型[1]均为有移位分离的(MasonⅡ型)桡骨头骨折。年龄21~57岁,平均39岁。致伤原因为坠落伤3例,自行车上跌下9例,平地滑倒6例,车祸伤3例。手术时间:急诊手术7例,伤后1天8例,伤后3天4例,伤后4天1例,伤后7天1例。术中16例在导向器内行Herbert螺钉内固定,另5例复位后临时用克氏针固定再行Herbert螺钉内固定。所有患者均以2枚螺钉固定,以达到牢固的内固定,防止骨折块旋转,并能早期功能锻炼的目的。术后所有患者均不用石膏托固定。
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    2.方法

    (1)早期主、被动功能锻炼 所有患者于术后第1天拔除伤口内皮片后即开始肩部摆动运动。第3天开始,增加肩部主动运动和主动握拳、肱三头肌等长收缩练习。恢复初期作关节屈、伸和腕关节的主动运动,肱三头肌抗阻练习。第5天开始,增加前臂旋转主动练习,肱二头肌抗阻练习并逐渐增加前臂旋转的抗阻肌力练习和前臂旋转的关节被动运动。术后第2周开始鼓励患者应用患肢进行免负重日常生活训练,术后第3周配合行肘关节周围肌肉渐进式抗阻训练。

    (2)辅助功能锻炼 患者术后3周内均以CPM辅助功能锻炼。术后第1天即开始行CPM锻炼的患者为15例,术后3~5 d开始CPM锻炼的患者为6例。第1周每日2次,每次15~30 min,1周后逐渐增加至每日2次,每次30 min~1 h。避免强力的引起疼痛的主动运动、被动运动。

    (3)物理疗法 肘关节康复治疗后局部施以冷疗,化学冰袋或冰块袋置于肘关节周围压力包扎30~60 min。患肢康复训练后颈腕吊带或支具固定肘关节于功能位1~3周。康复期间每周拍片复查,以检查骨折及内固定物是否发生移位。
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    3.疗效判断标准 患者肘关节功能按Mayo评分标准[2]进行评定:优为肘关节功能总分≥90分;良为总分80~89分;可为总分60~79分;差为总分<60分。

    结果

    本组21例患者,在院康复时间3~4周,随访7~12个月,平均随访9.6个月。所有患者肘关节伸屈和旋转力量及手指握力均恢复至正常范围。工作不受限,平均恢复工作时间为3.5个月。肘关节功能恢复情况:优15例,良6例,优良率100%。随访中X线摄片检查未发现桡骨头坏死改变和螺钉的移位,骨折均完全愈合。

    讨论

    肘关节由肱尺关节,肱桡关节和上尺桡关节所组成,其周围包裹着关节囊及众多的韧带。从功能角度考虑,肘关节屈曲重要性要大于肘关节伸直,另外由于体位和重力作用的自然趋势是伸肘,因而当肘关节功能一旦不能完全恢复时,往往是屈肘受限较多,而伸肘正常,失去了发挥手的作用最有利的活动范围。所以肘关节功能障碍的康复重点是恢复屈肘,其次为伸肘。与上肢其它关节相比较,肘关节由于其解剖特性,更容易产生僵硬和关节囊、肌肉、肌腱的挛缩。按照AO理论,本组均为关节内骨折,一般认为受损关节软骨愈合潜能非常有限,故易并发创伤性关节炎和肘关节僵直。据Sojbjerg[3]报道创伤后肘关节僵直发生率约为5%。Josefsson[4]认为术后肘关节制动时间超过1周就可导致肘部僵硬。这就要求术中尽量使骨折端获得良好的复位和稳定的内固定,以便术后早期进行功能锻炼。我们使用的Herbert螺钉无螺帽,可以完全埋入桡骨头软骨面下,能提供牢固的固定,允许早期功能锻炼,以使关节功能获得最大的康复。
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    对患者强调早期、无痛、主动功能锻炼,有助于关节软骨及关节囊组织形态学及韧带抗张强度的恢复。通过主动活动关节能够牵伸关节囊及韧带组织,改善关节血液循环,促进关节内滑液分泌及循环,有利于代谢产物的吸收及静脉回流,从而消除水肿;主动活动关节能防止关节僵硬、消除关节内外粘连,降低关节腔及周围韧带、肌肉的张力[5], 有利于关节解剖结构恢复正常,增加关节的稳定性及活动范围;同时通过关节功能锻练,能促进患肢运动条件反射功能的恢复,使肌肉收缩力及关节灵活度增强,有效预防废用性肌萎缩的发生[6]。术后CPM辅助功能锻炼可增加关节软骨的营养和代谢活动,加速关节软骨和关节周围组织的损伤修复,并刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化等作用[7],所以本组病例未出现肘关节僵直,其肘关节功能恢复良好。CPM装置应用时应注意患肢放在CPM机上后要系好固定带,防止肢体离开机器支架,以至于达不到要求的活动角度。一般应从小角度开始,逐渐增加至最大角度。停机时间,一般在伤口愈合,肿胀停止或消退时(大约3~4周)。

    本组均为肘关节内骨折,加之手术的进一步损伤,极易并发肘关节异位骨化,如锻炼不当将会加重关节功能障碍。因此桡骨头骨折患者术后不宜作强力的引起疼痛的主动主被动运动。在治疗过程中,应注意遵照循序渐进原则,避免产生过快、过强的运动,防止出现肘关节异位骨化等继发性损伤。进行主动和CPM辅助功能锻炼的强度和时间应以患者的耐受度,或者轻度疲劳为宜。治疗中一旦出现肿胀,或者疼痛超过患者的忍受,应该减少锻炼强度和时间,预防发生骨化性肌炎的可能。我们采取康复治疗后立即进行局部冷敷,有效减少了出血,阻断了形成骨化的途径,故本组均未发生异位骨化。总之,肘部骨折术后早期指导主动运动,并配合CPM锻炼、局部冷敷等康复措施,不仅能减轻术后伤口疼痛和肿胀,更能够促进骨折愈合,最大程度地恢复肘关节的功能,从而提高患者的生活质量。
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    综上所述, 术后康复治疗时间越早越好,应鼓励患者对其有足够重视。年轻患者肌肉、韧带弹性好,易恢复,在保护范围内活动以力量型,多次重复为好;老年人因骨质疏松,肌肉、韧带力量差等特点,以少量多次,逐渐增加强度为主。本组患者均取得了满意疗效,明显优于KS Leung 等[8]的报道,说明综合康复疗法对预防桡骨头骨折术后肘关节功能障碍是行之有效的,值得临床进一步推广、应用。

    参考文献

    [1] ML MASON.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases[J].Br J Surg,Sep 1954,42(172): 123-132.

    [2]MR Modabber,JB Jupiter.Reconstruction for post-traumatic conditions of the elbow joint[J]. Bone Joint Surg,Am,Sep 1995,77: 1431.
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    [3]JO Sojbjerg.The stiff elbow[J].Acta Orthop Scand, Dec 1996,67(6): 626-631.

    [4]PO Josefsson,CF Gentz,O Johnell,et al.Surgical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries following dislocations of the elbow joint[J].Clin Orthop Relat Res,Jan 1987, (214): 165-169.

    [5]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].北京:华夏出版社,1998,308.

    [6]刘 颖,陆一帆,杨少锋.运动对大鼠骨骼肌废用性萎缩的恢复及血清雄激素水平的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2001,23:133-136.

    [7]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1991,1587-1590.

    [8]KS Leung,PY Tse.A new method of fixing radial neck fractures: brief report[J]. Bone Joint Surg Br, Mar 1989,71B: 326-327.

    (收稿日期:2007-07-12 修回日期:2007-10-08)

    (编辑:梁明佩), 百拇医药(翁峰标 沈鹏程 蒋富贵 徐 能 李建强 金小平 朱晓东)