减压后安放椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱症合并腰椎管狭窄
【关键词】 腰椎滑脱；减压；后路腰椎体间融合
文章编号：1003-1383(2008)02-0175-02中图分类号：R 681.5+7文献标识码：B
腰椎滑脱症是脊柱骨科常见病，发病率可达6%。随着对腰椎滑脱症的认识不断深入及相应器械和技术的发展，治疗观点不断进步、更新，手术治疗方法较多。Bridwell等[1]对单纯椎板减压、加植骨融合、加椎弓根钉内固定 3种方法治疗腰椎滑脱的术后疗效进行比较，认为椎板减压加植骨融合并应用椎弓根钉内固定组的疗效最佳。但对先减压后置钉还是先置钉后减压意见不一致[2，3]。自2001年9月～2006年1月我科采用先减压后置钉方法治疗腰椎滑脱症36例，现回顾分析如下。
资料与方法
1.一般资料 男21例，女15例；年龄22～73岁，平均45.6岁，病程5个月～4年，平均16个月。29例患者术前出现下腰部疼痛合并下肢放射痛(双侧20例，单侧9例)，7例表现单纯下腰痛，27例间歇性跛行，10例足背外侧皮肤感觉减退，2例趾背伸功能丧失，19例跟腱反射减弱。影像学检查：所有患者均有腰椎正侧位、双斜位、动力位X线摄片。其中L4滑脱12例，L5滑脱22例，L3滑脱2例。根据Meyerding分级：Ⅰ度滑脱7例，Ⅱ度滑脱25例，Ⅲ度滑脱4例。所有病例经CT和MRI检查，均有不同程度椎管狭窄，硬膜囊受压。所有病例均采用腰椎管减压后置椎弓根螺钉，并行椎体间植骨和SRS内固定。
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2.手术方法 硬膜外或气管插管全麻，俯卧位，取下腰部后正中切口，暴露双侧椎板至横突根部，切除相邻棘突及椎板各约1/3～1/2，切除部分关节突关节，行椎管及神经根管彻底减压后,于相对滑脱的椎体椎弓根内拧入4枚椎弓根螺钉(此时可用神经拉钩保护神经根，由于椎弓根得以暴露，可以准确进钉)，“C”型臂X线机定位。安装复位系统，轻度撑开椎间隙，悬吊脱位椎体，再拧紧提拉螺钉复位。将硬膜囊及神经根牵向一侧，清除破碎、变性的椎间盘组织，用刮匙小心刮除软骨终板，轻微搔刮骨性终板至有渗血。用咬除的椎板和棘突骨块行椎间植骨，再次“C”型臂X线机定位。椎体复位满意后,折断提拉钉钉尾，冲洗伤口，彻底止血。采取明胶海绵及游离皮下脂肪片覆盖裸露的硬脊膜,放置负压引流管，逐层缝合切口。
3.疗效评价标准[4] 优：腰腿痛全部消失，神经功能障碍部分、完全恢复；良：腰腿痛症状大部分消失，偶有疼痛，神经功能障碍大部分恢复，仍留有肢体麻木，但不影响日常生活；可：腰腿痛症状较术前减轻，偶有疼痛，但无需服用止痛药，神经功能障碍部分恢复，但仍有麻木、间断疼痛及肌萎缩；差：症状及体征完全无改善，仍需服用止痛药及对症治疗。
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结果
术后一周、三月、六月、一年复查腰椎X线正侧位片；术后平均随访38.4个月(6～64个月)，比较手术前后临床症状和X线片滑脱复位程度，结果本组30例症状改善，优良率为83.3%，解剖复位率为91.7%(33/36)，无并发症发生。
讨论
我们采取的SRS提拉复位固定系统是单节段提拉复位固定，仅对滑移椎体及下位椎体进行固定，减少了固定节段，简化了手术操作。SRS系统有其独特的设计理念：①“U”钉槽道长1.5 cm，在紧固锁盖后,提拉复位过程中能产生足够的力矩以完成提拉复位；②连杆的前凸设计，有助于提拉复位，在复位过程中，同时恢复了腰椎的生理前凸；③提拉钉在各个方向上允许有6°左右的倾斜，都能与连杆很好地匹配，确保复位的完成。当然操作时螺钉方向一定要与椎体终板平行，否则无法达到满意复位。④提拉钉、“U”钉与连杆在同一矢状面上，并且连杆的前凸弧度可以根据不同需要来预弯，这样就可保证有足够的提拉复位力度。临床和实验研究已证实：脊柱运动单位在承受压缩，剪切和旋转应力时，前柱和中柱起主导作用[5]。因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大，况且重力产生的纵向压应力可以促进植骨后椎体间发生骨性融合。因此，我们采用椎体间植骨融合、SRS提拉复位固定结合与充分腰椎管减压取得了较好的治疗效果。需要指出的是，由于采用了SRS椎弓根螺钉复位系统及椎体间植骨融合，为重建脊柱稳定性提供了良好的可靠的保证，因此，不必考虑彻底减压会带来不稳定，彻底切除双侧增生、肥大的小关节突，以及小关节突为核心继发的一切病理组织，彻底显露硬膜，充分松解神经根，同时也给植骨带来较大的手术操作空间。
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在腰椎滑脱手术中，由于滑椎前移，椎体位置较深，局部解剖关系紊乱，峡部裂处大量的纤维组织增生充填，正常解剖关系难以辨认，较易发生置钉位置不当[6]。椎弓根内固定系统仍有一定比例的并发症,如硬脊膜撕裂、神经根损伤、椎弓根螺钉断裂等。神经损伤包括一过性感觉障碍、持续性功能丧失和截瘫,对腰椎滑脱而言主要与螺钉位置偏差有关。螺钉穿破下腰椎椎弓根的发生率较高,特别在合并脊柱旋转畸形者，即使术者十分仔细和借助C型臂X线机仍可达30%[7]，发生神经损伤约为1%～10%。并发症常与技术的熟练程度有关。安置椎弓根螺钉应注意：①正确的定位，L4和L5进钉点在上关节突外缘与横突中心水平线的交点，S1进钉点位于L5下关节突外下缘。②L5椎弓根断面上宽下窄，略呈倒锥形，进钉点应在椎弓根断面中、上1/3交界处；S1神经根投影在第一骶孔外上缘,进钉点应在L4和L5进钉点连线之外侧。③探孔器插入进钉点后，凭手感精确调整方向以避免脊柱旋转等原因引起的偏差。除了以上原因之外，我们认为采用减压后置钉可以减少神经根损伤的发生，这是由于对椎管彻底减压后，神经根得以充分松解，此时可用神经拉钩保护神经根；同时由于椎弓根得以暴露，可以在直视下打钉，也可观察椎弓根螺钉是否穿出椎弓根，减少了脊髓、神经根损伤的发生率。由于直视下打钉，在无透视条件的基层医院也可顺利完成腰椎滑脱手术，并减少医务人员对X线接触量，有推广应用价值。
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参考文献
[1]Bridwell KH,Sedgewick TA,O'Brien MF,et al.The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis[J].J Spinal Disord.1993,6(6):461-472.
[2]赵新建，谭家驹，廖绪强，等.腰椎滑脱的减压、内固定与融合术[J].中华骨科杂志, 2002,22(2)：72-75.
[3]陈建庭，金大地，瞿东滨，等.应用钛合金钉板系统治疗腰椎滑脱的效果[J].中华外科杂志,2003, 41(8)：578-580.
[4]邹德威，海 涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志，1998，18(5)：259-261.
, http://www.100md.com
[5]Evans JH. Biomechanics of lumbar fusion[J].Clin Orthop Relat Res，1985，(193):38-46.
[6]王 瑞，靳安民，童斌辉，等.胸腰椎短节段赘弓根螺钉内固定翻修原因和预防[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(11):721-723.
[7]Thomsen K,Christensen FB,Eiskjaer SP，et al.The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion:a prospective,randomized clinical study[J].Spine，1997，22(24)：2813-2822.
(收稿日期：2007-09-27 修回日期：2008-03-24)
(编辑：梁明佩), http://www.100md.com(武振国 杨家有)
文章编号：1003-1383(2008)02-0175-02中图分类号：R 681.5+7文献标识码：B
腰椎滑脱症是脊柱骨科常见病，发病率可达6%。随着对腰椎滑脱症的认识不断深入及相应器械和技术的发展，治疗观点不断进步、更新，手术治疗方法较多。Bridwell等[1]对单纯椎板减压、加植骨融合、加椎弓根钉内固定 3种方法治疗腰椎滑脱的术后疗效进行比较，认为椎板减压加植骨融合并应用椎弓根钉内固定组的疗效最佳。但对先减压后置钉还是先置钉后减压意见不一致[2，3]。自2001年9月～2006年1月我科采用先减压后置钉方法治疗腰椎滑脱症36例，现回顾分析如下。
资料与方法
1.一般资料 男21例，女15例；年龄22～73岁，平均45.6岁，病程5个月～4年，平均16个月。29例患者术前出现下腰部疼痛合并下肢放射痛(双侧20例，单侧9例)，7例表现单纯下腰痛，27例间歇性跛行，10例足背外侧皮肤感觉减退，2例趾背伸功能丧失，19例跟腱反射减弱。影像学检查：所有患者均有腰椎正侧位、双斜位、动力位X线摄片。其中L4滑脱12例，L5滑脱22例，L3滑脱2例。根据Meyerding分级：Ⅰ度滑脱7例，Ⅱ度滑脱25例，Ⅲ度滑脱4例。所有病例经CT和MRI检查，均有不同程度椎管狭窄，硬膜囊受压。所有病例均采用腰椎管减压后置椎弓根螺钉，并行椎体间植骨和SRS内固定。
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2.手术方法 硬膜外或气管插管全麻，俯卧位，取下腰部后正中切口，暴露双侧椎板至横突根部，切除相邻棘突及椎板各约1/3～1/2，切除部分关节突关节，行椎管及神经根管彻底减压后,于相对滑脱的椎体椎弓根内拧入4枚椎弓根螺钉(此时可用神经拉钩保护神经根，由于椎弓根得以暴露，可以准确进钉)，“C”型臂X线机定位。安装复位系统，轻度撑开椎间隙，悬吊脱位椎体，再拧紧提拉螺钉复位。将硬膜囊及神经根牵向一侧，清除破碎、变性的椎间盘组织，用刮匙小心刮除软骨终板，轻微搔刮骨性终板至有渗血。用咬除的椎板和棘突骨块行椎间植骨，再次“C”型臂X线机定位。椎体复位满意后,折断提拉钉钉尾，冲洗伤口，彻底止血。采取明胶海绵及游离皮下脂肪片覆盖裸露的硬脊膜,放置负压引流管，逐层缝合切口。
3.疗效评价标准[4] 优：腰腿痛全部消失，神经功能障碍部分、完全恢复；良：腰腿痛症状大部分消失，偶有疼痛，神经功能障碍大部分恢复，仍留有肢体麻木，但不影响日常生活；可：腰腿痛症状较术前减轻，偶有疼痛，但无需服用止痛药，神经功能障碍部分恢复，但仍有麻木、间断疼痛及肌萎缩；差：症状及体征完全无改善，仍需服用止痛药及对症治疗。
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结果
术后一周、三月、六月、一年复查腰椎X线正侧位片；术后平均随访38.4个月(6～64个月)，比较手术前后临床症状和X线片滑脱复位程度，结果本组30例症状改善，优良率为83.3%，解剖复位率为91.7%(33/36)，无并发症发生。
讨论
我们采取的SRS提拉复位固定系统是单节段提拉复位固定，仅对滑移椎体及下位椎体进行固定，减少了固定节段，简化了手术操作。SRS系统有其独特的设计理念：①“U”钉槽道长1.5 cm，在紧固锁盖后,提拉复位过程中能产生足够的力矩以完成提拉复位；②连杆的前凸设计，有助于提拉复位，在复位过程中，同时恢复了腰椎的生理前凸；③提拉钉在各个方向上允许有6°左右的倾斜，都能与连杆很好地匹配，确保复位的完成。当然操作时螺钉方向一定要与椎体终板平行，否则无法达到满意复位。④提拉钉、“U”钉与连杆在同一矢状面上，并且连杆的前凸弧度可以根据不同需要来预弯，这样就可保证有足够的提拉复位力度。临床和实验研究已证实：脊柱运动单位在承受压缩，剪切和旋转应力时，前柱和中柱起主导作用[5]。因而椎体间植骨融合对脊柱的稳定性帮助最大，况且重力产生的纵向压应力可以促进植骨后椎体间发生骨性融合。因此，我们采用椎体间植骨融合、SRS提拉复位固定结合与充分腰椎管减压取得了较好的治疗效果。需要指出的是，由于采用了SRS椎弓根螺钉复位系统及椎体间植骨融合，为重建脊柱稳定性提供了良好的可靠的保证，因此，不必考虑彻底减压会带来不稳定，彻底切除双侧增生、肥大的小关节突，以及小关节突为核心继发的一切病理组织，彻底显露硬膜，充分松解神经根，同时也给植骨带来较大的手术操作空间。
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在腰椎滑脱手术中，由于滑椎前移，椎体位置较深，局部解剖关系紊乱，峡部裂处大量的纤维组织增生充填，正常解剖关系难以辨认，较易发生置钉位置不当[6]。椎弓根内固定系统仍有一定比例的并发症,如硬脊膜撕裂、神经根损伤、椎弓根螺钉断裂等。神经损伤包括一过性感觉障碍、持续性功能丧失和截瘫,对腰椎滑脱而言主要与螺钉位置偏差有关。螺钉穿破下腰椎椎弓根的发生率较高,特别在合并脊柱旋转畸形者，即使术者十分仔细和借助C型臂X线机仍可达30%[7]，发生神经损伤约为1%～10%。并发症常与技术的熟练程度有关。安置椎弓根螺钉应注意：①正确的定位，L4和L5进钉点在上关节突外缘与横突中心水平线的交点，S1进钉点位于L5下关节突外下缘。②L5椎弓根断面上宽下窄，略呈倒锥形，进钉点应在椎弓根断面中、上1/3交界处；S1神经根投影在第一骶孔外上缘,进钉点应在L4和L5进钉点连线之外侧。③探孔器插入进钉点后，凭手感精确调整方向以避免脊柱旋转等原因引起的偏差。除了以上原因之外，我们认为采用减压后置钉可以减少神经根损伤的发生，这是由于对椎管彻底减压后，神经根得以充分松解，此时可用神经拉钩保护神经根；同时由于椎弓根得以暴露，可以在直视下打钉，也可观察椎弓根螺钉是否穿出椎弓根，减少了脊髓、神经根损伤的发生率。由于直视下打钉，在无透视条件的基层医院也可顺利完成腰椎滑脱手术，并减少医务人员对X线接触量，有推广应用价值。
, 百拇医药
参考文献
[1]Bridwell KH,Sedgewick TA,O'Brien MF,et al.The role of fusion and instrumentation in the treatment of degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis[J].J Spinal Disord.1993,6(6):461-472.
[2]赵新建，谭家驹，廖绪强，等.腰椎滑脱的减压、内固定与融合术[J].中华骨科杂志, 2002,22(2)：72-75.
[3]陈建庭，金大地，瞿东滨，等.应用钛合金钉板系统治疗腰椎滑脱的效果[J].中华外科杂志,2003, 41(8)：578-580.
[4]邹德威，海 涌，马华松，等.重度腰椎滑脱的治疗[J].中华骨科杂志，1998，18(5)：259-261.
, http://www.100md.com
[5]Evans JH. Biomechanics of lumbar fusion[J].Clin Orthop Relat Res，1985，(193):38-46.
[6]王 瑞，靳安民，童斌辉，等.胸腰椎短节段赘弓根螺钉内固定翻修原因和预防[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(11):721-723.
[7]Thomsen K,Christensen FB,Eiskjaer SP，et al.The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion:a prospective,randomized clinical study[J].Spine，1997，22(24)：2813-2822.
(收稿日期：2007-09-27 修回日期：2008-03-24)
(编辑：梁明佩), http://www.100md.com(武振国 杨家有)