妊娠期急性脂肪肝9例临床分析(1)
【关键词】 妊娠；脂肪肝；急性
文章编号：1003-1383(2008)03-0329-02 中图分类号：R 575.5；R 714.12文献标识码：B
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠特发性疾病，是产科少见的极为凶险的并发症之一。起病急，且进展迅速，短期内发生多脏器功能衰竭。文献报道，并发妊娠期急性脂肪肝孕妇的病死率达75%，围产儿病死率达90%[1]。近年来，随着临床医生对此病的认识提高，其母儿预后有所改善。但目前多数报道孕产妇病死率仍在50%以上[2，3]。为提高对AFLP发病特点的认识，探讨如何进行早期诊断和治疗，笔者对我院收治的AFLP患者的临床资料进行了回顾性分析。现将结果报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2002年10月至2007年10月我院收治9例AFLP患者，均符合下列标准[4]:①妊娠晚期出现恶心、呕吐、厌食、乏力、黄疸及肝功能损害；②特征性的实验室检查结果；③B超检查符合脂肪肝显像；④实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠合并其他肝病；⑤肝组织活检符合AFLP病理改变。年龄18～34岁(平均27岁)，初产妇8例，经产妇1例，三胎1例，双胎2例，单胎6例，合并轻度子痫前期3例。AFLP发病孕周平均为35+6周。
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2.发病特点 首发症状为恶心呕吐(5例)、乏力(2例)、腹泻(1例)、上腹痛(1例)。8例患者在发病1周左右均出现尿﹑巩膜及全身黄疸。
3.实验室检查 所有患者肝炎病毒标记物均阴性，入院时均出现了不同程度肝肾功能损害，凝血功能障碍，水电解质﹑酸碱平衡紊乱，部分患者出现多脏器功能损害，包括肾功能损害及肝性脑病等。特征性检查结果为：白细胞异常升高平均为：25×109/L，血小板明显下降平均为86.4×109/L，凝血酶原时间延长平均21.7 s，丙氨酸转氨酶(ALT)增高平均134 U/L，血胆红素增高53～362 μmol/L(以直接胆红素增高为主)。9例均有低蛋白血症，1例出现低血糖。
4.治疗 3例阴道分娩患者中1例为经产妇死胎临产后转入我院，产后1小时突发阴道大出血伴血压下降、血液不凝、急行全子宫切除术，术后转ICU，经治疗患者DIC、肾功能衰竭、黄疸得到纠正，治愈出院。另2例为外院分娩，产后大出血，血液不凝，其中1例因发生在县级医院，新生儿重度窒息复苏无效死亡，产妇急行全子宫切除术，即输浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，由我院急救组指导抢救后转入ICU，经多科协作纠正肾功能衰竭及DIC，护肝，抗感染支持治疗，治愈出院。另1例因在乡级卫生院，产后大出血DIC，急性肾功能衰竭，转入院后失去了抢救时机而死亡。1例三胎妊娠为孕30+周，因轻度子痫前期入院，入院时肝功能正常，在治疗中出现转氨酶明显增高，一胎儿死亡，而急诊剖宫产，另2个早产儿Apgar评分为6分及5分，经抢救后转儿科治疗，治愈出院。产妇出血1000 ml，未出现DIC现象，但术后出现烦躁、昏迷、高热及少尿等肝肾功能衰竭，48小时内心肺功能衰竭死亡。2例双胎及3例单胎因定期产检出现早期消化道症状时及时入院确诊，24小时内剖宫产终止妊娠后病情明显好转，10天出院。
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5.结果 9例AFLP患者，2例孕母死亡，7例存活，病死率为22.2%。5例经多科协作综合支持治疗均抢救成功。围产儿存活6例，死亡3例，围产儿病死率33.3%。
讨论
1.AFLP病因及其病死率 AFLP病因至今尚不明确。由于本病大多发生在妊娠晚期，平均妊娠34～37周，故有学者[5]认为：其发生与妊娠晚期体内激素水平变化有关，妊娠可使体内雌激素等明显增加，这些激素能动员来自脂肪组织中的脂肪酸大量增加，刺激甘油三酯在肝脏的合成，在此基础上如伴有营养障碍等因素，可引起脂肪氧化物质缺乏或与脂肪转化有关的酶系统受损而导致脂肪代谢障碍。而Yang等[6]在35个家庭中研究发现，当胎儿有长链3-羟酰基-辅酶
A脱氧酶(LCHAD)缺陷时，其母亲在孕期均有AFLP等孕
期不良并发症。故有学者[7]认为，胎儿LCHAD活性缺陷与母亲孕期AFLP疾病发生演变有关。其次可能与细菌、真菌感染，多胎妊娠及妊娠男性胎儿，产前子痫等有关。妊娠期急性脂肪肝是妊娠特发性疾病，是产科少见的极为凶险的并发症之一。起病急，且进展迅速，短期内发生多脏器功能衰竭。文献报道，并发妊娠期急性脂肪肝孕妇的病死率达75%，围产儿病死率达90%；随着临床医生对此病的认识提高，其母儿预后有所改善；但目前多数报道孕产妇病死率仍在50%以上。如何提高对AFLP的疗效，早诊断和早终止妊娠是抢救成功的关键。
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2.AFLP病的临床诊断 ①临床表现：AFLP起病初时仅有恶心、呕吐、头痛、乏力等一般症状，有的有烦渴或有右上腹疼痛，常伴有妊娠高血压疾病，1～2周后病情骤然加剧，出现黄疸并进行性加深、少尿、凝血功能障碍性出血，爆发性肝肾功能衰竭及死胎、早产、死产，一旦出现肝肾功能衰竭或DIC时则已属晚期。早期诊断依靠临床医生的高度警惕性，出现以上情况时要考虑AFLP的可能，并对母体迅速做出评价，尽量使母婴结局良好。我院诊治的5例AFLP24小时内剖宫产终止妊娠者均取得较好的结局。
②实验室及影像学诊断：白细胞数升高可达(20～30)×109/L，血小板计数进行性下降，血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶水平轻度或中度水平升高，很少>200 U/L(但本组有2例丙氨酸氨基转移酶水平高达460 U/L)。血糖降低，凝血酶原时间及部分凝血酶时间延长，血尿素氮水平及胆红素水平升高。本组大部分患者均符合这些阳性检测指标变化。B超检查均表现为肝区弥散的密度增高，呈雪花样脂肪肝现象特征。
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③肝穿刺诊断：肝穿刺组织学检查的典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性变化，但肝细胞的炎症、坏死不明显。目前认为，确诊可根据临床表现及实验室检查结果作出早期诊断，而非必须通过肝穿刺组织活检来确诊。因属于有创性的检查，患者一般不易接受，另外，AFLP发病快，盲目等待肝穿刺组织活检来确诊，只会延误治疗。且AFLP患者常有凝血功能异常，血小板计数下降，因此肝穿刺危险性大，即使行肝穿刺活检其结果也可能为阴性，而阳性结果并非是AFLP的唯一的病理表现。在出现以下情况时应该行肝穿刺组织学检查：①对于疑难病例，诊断困难者；②肝功能在产后不能恢复正常者；③未足月孕妇在AFLP的早期阶段凝血功能正常，明确AFLP诊断后，作为终止妊娠的主要指征[8]。
3.终止妊娠是治疗AFLP的关键：无论病情轻重、病程早晚，均应尽快终止妊娠。关于终止妊娠的方式，是剖宫产还是阴道分娩，目前多数学者认为，自然分娩或引产会加重病情，有弊无利[9]。而剖宫产能改善母婴预后，主张尽快实施剖宫产结束妊娠。本组9例有6例以剖宫产结束妊娠，这与AFLP的治疗原则是相符的。当患者有凝血功能障碍，剖宫产术中出血经保守治疗无效时，应行全子宫切除术。严重的AFLP常伴有高血压、低血糖、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭、肝性脑病等并发症。产后的支持疗法尤为重要，并严密监测血糖、凝血功能等，当出现凝血功能障碍时，输注大量新鲜冰冻血浆、血小板、浓缩红细胞，补充凝血因子及纤维蛋白原。为预防和改善肝性脑病，可给予高碳水化合物、六合氨基酸，低蛋白饮食、口服半乳糖和新霉素灌肠剂。肾功能衰竭和利尿无效时则应及时行血液透析或血浆置换。肝功能衰竭时也可以进行辅助性肝移植。, 百拇医药(陈琪瑛)
文章编号：1003-1383(2008)03-0329-02 中图分类号：R 575.5；R 714.12文献标识码：B
妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠特发性疾病，是产科少见的极为凶险的并发症之一。起病急，且进展迅速，短期内发生多脏器功能衰竭。文献报道，并发妊娠期急性脂肪肝孕妇的病死率达75%，围产儿病死率达90%[1]。近年来，随着临床医生对此病的认识提高，其母儿预后有所改善。但目前多数报道孕产妇病死率仍在50%以上[2，3]。为提高对AFLP发病特点的认识，探讨如何进行早期诊断和治疗，笔者对我院收治的AFLP患者的临床资料进行了回顾性分析。现将结果报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2002年10月至2007年10月我院收治9例AFLP患者，均符合下列标准[4]:①妊娠晚期出现恶心、呕吐、厌食、乏力、黄疸及肝功能损害；②特征性的实验室检查结果；③B超检查符合脂肪肝显像；④实验室检查排除病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒和妊娠合并其他肝病；⑤肝组织活检符合AFLP病理改变。年龄18～34岁(平均27岁)，初产妇8例，经产妇1例，三胎1例，双胎2例，单胎6例，合并轻度子痫前期3例。AFLP发病孕周平均为35+6周。
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2.发病特点 首发症状为恶心呕吐(5例)、乏力(2例)、腹泻(1例)、上腹痛(1例)。8例患者在发病1周左右均出现尿﹑巩膜及全身黄疸。
3.实验室检查 所有患者肝炎病毒标记物均阴性，入院时均出现了不同程度肝肾功能损害，凝血功能障碍，水电解质﹑酸碱平衡紊乱，部分患者出现多脏器功能损害，包括肾功能损害及肝性脑病等。特征性检查结果为：白细胞异常升高平均为：25×109/L，血小板明显下降平均为86.4×109/L，凝血酶原时间延长平均21.7 s，丙氨酸转氨酶(ALT)增高平均134 U/L，血胆红素增高53～362 μmol/L(以直接胆红素增高为主)。9例均有低蛋白血症，1例出现低血糖。
4.治疗 3例阴道分娩患者中1例为经产妇死胎临产后转入我院，产后1小时突发阴道大出血伴血压下降、血液不凝、急行全子宫切除术，术后转ICU，经治疗患者DIC、肾功能衰竭、黄疸得到纠正，治愈出院。另2例为外院分娩，产后大出血，血液不凝，其中1例因发生在县级医院，新生儿重度窒息复苏无效死亡，产妇急行全子宫切除术，即输浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆，由我院急救组指导抢救后转入ICU，经多科协作纠正肾功能衰竭及DIC，护肝，抗感染支持治疗，治愈出院。另1例因在乡级卫生院，产后大出血DIC，急性肾功能衰竭，转入院后失去了抢救时机而死亡。1例三胎妊娠为孕30+周，因轻度子痫前期入院，入院时肝功能正常，在治疗中出现转氨酶明显增高，一胎儿死亡，而急诊剖宫产，另2个早产儿Apgar评分为6分及5分，经抢救后转儿科治疗，治愈出院。产妇出血1000 ml，未出现DIC现象，但术后出现烦躁、昏迷、高热及少尿等肝肾功能衰竭，48小时内心肺功能衰竭死亡。2例双胎及3例单胎因定期产检出现早期消化道症状时及时入院确诊，24小时内剖宫产终止妊娠后病情明显好转，10天出院。
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5.结果 9例AFLP患者，2例孕母死亡，7例存活，病死率为22.2%。5例经多科协作综合支持治疗均抢救成功。围产儿存活6例，死亡3例，围产儿病死率33.3%。
讨论
1.AFLP病因及其病死率 AFLP病因至今尚不明确。由于本病大多发生在妊娠晚期，平均妊娠34～37周，故有学者[5]认为：其发生与妊娠晚期体内激素水平变化有关，妊娠可使体内雌激素等明显增加，这些激素能动员来自脂肪组织中的脂肪酸大量增加，刺激甘油三酯在肝脏的合成，在此基础上如伴有营养障碍等因素，可引起脂肪氧化物质缺乏或与脂肪转化有关的酶系统受损而导致脂肪代谢障碍。而Yang等[6]在35个家庭中研究发现，当胎儿有长链3-羟酰基-辅酶
A脱氧酶(LCHAD)缺陷时，其母亲在孕期均有AFLP等孕
期不良并发症。故有学者[7]认为，胎儿LCHAD活性缺陷与母亲孕期AFLP疾病发生演变有关。其次可能与细菌、真菌感染，多胎妊娠及妊娠男性胎儿，产前子痫等有关。妊娠期急性脂肪肝是妊娠特发性疾病，是产科少见的极为凶险的并发症之一。起病急，且进展迅速，短期内发生多脏器功能衰竭。文献报道，并发妊娠期急性脂肪肝孕妇的病死率达75%，围产儿病死率达90%；随着临床医生对此病的认识提高，其母儿预后有所改善；但目前多数报道孕产妇病死率仍在50%以上。如何提高对AFLP的疗效，早诊断和早终止妊娠是抢救成功的关键。
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2.AFLP病的临床诊断 ①临床表现：AFLP起病初时仅有恶心、呕吐、头痛、乏力等一般症状，有的有烦渴或有右上腹疼痛，常伴有妊娠高血压疾病，1～2周后病情骤然加剧，出现黄疸并进行性加深、少尿、凝血功能障碍性出血，爆发性肝肾功能衰竭及死胎、早产、死产，一旦出现肝肾功能衰竭或DIC时则已属晚期。早期诊断依靠临床医生的高度警惕性，出现以上情况时要考虑AFLP的可能，并对母体迅速做出评价，尽量使母婴结局良好。我院诊治的5例AFLP24小时内剖宫产终止妊娠者均取得较好的结局。
②实验室及影像学诊断：白细胞数升高可达(20～30)×109/L，血小板计数进行性下降，血清丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶水平轻度或中度水平升高，很少>200 U/L(但本组有2例丙氨酸氨基转移酶水平高达460 U/L)。血糖降低，凝血酶原时间及部分凝血酶时间延长，血尿素氮水平及胆红素水平升高。本组大部分患者均符合这些阳性检测指标变化。B超检查均表现为肝区弥散的密度增高，呈雪花样脂肪肝现象特征。
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③肝穿刺诊断：肝穿刺组织学检查的典型病理变化为肝细胞弥漫性、微滴性变化，但肝细胞的炎症、坏死不明显。目前认为，确诊可根据临床表现及实验室检查结果作出早期诊断，而非必须通过肝穿刺组织活检来确诊。因属于有创性的检查，患者一般不易接受，另外，AFLP发病快，盲目等待肝穿刺组织活检来确诊，只会延误治疗。且AFLP患者常有凝血功能异常，血小板计数下降，因此肝穿刺危险性大，即使行肝穿刺活检其结果也可能为阴性，而阳性结果并非是AFLP的唯一的病理表现。在出现以下情况时应该行肝穿刺组织学检查：①对于疑难病例，诊断困难者；②肝功能在产后不能恢复正常者；③未足月孕妇在AFLP的早期阶段凝血功能正常，明确AFLP诊断后，作为终止妊娠的主要指征[8]。
3.终止妊娠是治疗AFLP的关键：无论病情轻重、病程早晚，均应尽快终止妊娠。关于终止妊娠的方式，是剖宫产还是阴道分娩，目前多数学者认为，自然分娩或引产会加重病情，有弊无利[9]。而剖宫产能改善母婴预后，主张尽快实施剖宫产结束妊娠。本组9例有6例以剖宫产结束妊娠，这与AFLP的治疗原则是相符的。当患者有凝血功能障碍，剖宫产术中出血经保守治疗无效时，应行全子宫切除术。严重的AFLP常伴有高血压、低血糖、凝血功能障碍、肝肾功能衰竭、肝性脑病等并发症。产后的支持疗法尤为重要，并严密监测血糖、凝血功能等，当出现凝血功能障碍时，输注大量新鲜冰冻血浆、血小板、浓缩红细胞，补充凝血因子及纤维蛋白原。为预防和改善肝性脑病，可给予高碳水化合物、六合氨基酸，低蛋白饮食、口服半乳糖和新霉素灌肠剂。肾功能衰竭和利尿无效时则应及时行血液透析或血浆置换。肝功能衰竭时也可以进行辅助性肝移植。, 百拇医药(陈琪瑛)