妊娠合并心脏病90例临床分析
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【摘要】 目的 探讨妊娠合并心脏病对母儿的影响。
方法 对我院1999年元月～2007年5月妊娠合并心脏病患者90例的临床资料进行回顾性分析，比较妊娠合并心脏病不同级别心功能对母婴的影响。结果 妊娠合并心脏病发病率为0.92%，妊娠合并心脏病剖宫产率65.56%。心功能Ⅰ～Ⅱ级与心功能Ⅲ～Ⅳ级比较，妊娠周数、新生儿体重、新生儿早产率、围产儿死亡率、孕产妇心衰发生率等均有显著性差异(P<0.01)。结论 妊娠合并心脏病是孕产妇和围产儿死亡的原因之一，加强孕期监测，早期预防，及时治疗，选择正确方式适时终止妊娠，可获得良好结局。
【关键词】 妊娠合并症；心脏病；母婴并发症
文章编号：1003-1383(2008)04-0419-02中图分类号：R 714.250.541 文献标识码：A
妊娠合并心脏病是产科领域中的一种严重合并症，是造成孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一，居我国孕产妇死亡原因第二位，为非直接产科死因第一位[1]。为了进一步提高该病的母婴存活率，改善母婴预后，我院于1999年1月～2007年10月收治的90例妊娠合并心脏病患者资料进行回顾性分析并总结报道如下。
资料与方法
1.一般资料 1999年1月至2007年10月在我院共住院分娩9782例，其中妊娠合并心脏病90例，占0.92%；年龄21～42岁，平均28.6岁；孕周22～39+5W。其中初产妇78例，经产妇12例。
2.诊断及心功能分级 所有病例诊断均依据临床表现，体征、心电图、心脏彩超、心肌酶学等；心肌炎的诊断方法是有呼吸道或消化道等病毒感染史，有心脏病的症状体征，心肌酶学有异常改变，柯萨奇病毒抗体阳性，排除其他种类的心脏病。心功能分级均按照美国纽约心脏病协会的标准而定[2]：Ⅰ级仅有心脏病体征，活动量不受限，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等；Ⅲ级心脏病患者的体力活动明显受限，平时一般活动即引起上述的症状；Ⅳ级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。本研究中90例妊娠合并心脏病患者，心功能Ⅰ～Ⅱ级患者65例，心功能Ⅲ～Ⅳ级25例。
3.方法 根据心功能及孕周的不同分别为患者进行监测，每次仔细评判心脏功能及产科情况，胎儿生长依据为临床检查及B型超声估计。同时分析妊娠合并心脏病Ⅰ～Ⅱ级与Ⅲ～Ⅳ级心功能对孕周、胎儿体重、分娩方式及围产儿死亡率的影响。
4.统计学方法 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05有统计学意义。
结果
1.妊娠合并心脏病种类及心功能分级 均经心血管内科会诊诊断，90例患者中，风湿性心脏病22例，先天性心脏病16例，心肌炎7例，妊娠高血压疾病性心脏病9例，心率失常30例，甲亢性心脏病2例，围生期心脏病4例；心功能Ⅰ～Ⅱ级65例，占72.22 %，心功能Ⅲ～Ⅳ级25例，占27.78 %。见表1。
2.不同级别心功能对母婴的影响 心功能Ⅰ～Ⅱ级患者65例，其中足月妊娠57例，早产8例，平均孕38.64±1.17周。分娩中剖宫产36例(55.38%)，儿头吸引助产3例(4.62%)，自然分娩26例(40.00%)，新生儿平均体重2952±304 g，胎儿宫内生长受限2例，围产儿死亡0例，孕产妇死亡0例；心功能Ⅲ～Ⅳ级25例，其中足月妊娠15例，早产10例，平均孕周34.87±2.53周，分娩中剖宫产23例(92.00%)，自然产0例，儿头吸引助产2例(8.00%)；新生儿平均体重2538±391 g，胎儿宫内生长受限11例，围产儿死亡4 例，其中2例围产儿死亡为胎死宫内，1例产妇孕34周，有二尖瓣狭窄和合并肺动脉高压、心力衰竭，于剖宫产术后救治无效死亡。心功能Ⅲ～Ⅳ级患者与心功能Ⅰ～Ⅱ级患者比较，孕周明显缩短，早产儿发生率、新生儿出生体重、剖宫产率及围产儿死亡率的比较均有显著性差异(P<0.01)。
讨论
1.妊娠合并心脏病对母婴的影响 据有关文献报道心率失常发病率已升至妊娠合并心脏病的首位[3]；本组资料与报道相符合；在90例妊娠合并心脏病中，心律失常30例，构成比是33.33%，心功能多在Ⅰ～Ⅱ级。而风湿性心脏病、先天性心脏病，分别占第二、第三位；两者心功能在Ⅲ～Ⅳ级的比例较心律失常明显增多，这可能与大部分心律失常患者的心脏没器质性损害有关。
本组妊娠合并心脏病患者心功能Ⅰ～Ⅱ级除3例早产外，均能足月妊娠，平均新生儿体重与正常妊娠妇女的新生儿无显著性差异；心功能Ⅲ～Ⅳ级患者与心功能Ⅰ～Ⅱ级患者比较孕周明显缩短(P<0.01)，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者早产儿发生率、新生儿出生体重、剖宫产率及围产儿死亡率均明显高于心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者(P<0.01)。因为心功能不良者，组织血液灌注不足，其血液循环处于低氧状态，从而导致胎儿生长发育不良，而且对于严重心功能不全者，治疗上以抢救母亲生命为主，从而导致医源性早产、低体重儿、围产儿死亡率增高，母体死亡率相应增加[4]。这也提示妊娠合并心脏病患者妊娠期间必须加强心功能的监测，积极治疗，尽可能维持心功能在Ⅰ～Ⅱ级，以有利于胎儿发育，提高围产儿质量。
2.妊娠合并心脏病分娩方式的选择 分娩方式与孕妇的心功能有关，对于心功能Ⅰ～Ⅱ级患者多能维持至孕足月后，无产科指征下可在严密观察下短时间内阴道试产，如合并产科指征者以剖宫产术结束妊娠为安全。对于心功能Ⅲ～Ⅳ患者在纠正心衰、改善心功能同时，应适时以剖宫产术终止妊娠，因为剖宫产可以消除宫缩引起的疼痛及分娩时的紧张和体力消耗，尤其是硬膜外麻醉可以减少回心血量，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量，缓解心衰症状及防止心力衰竭发生[5]。同时，连续硬膜外麻醉及术后镇痛药物可起到满意的镇痛安静及肌肉松弛作用，抑制交感神经兴奋，减低心脏前后负荷及心率，也可以减少心脏耗氧量，保护心功能。本组25例心功Ⅲ～Ⅳ患者有23例行剖宫产术(占92.00%)取得良好效果。尤其对心衰不能控制的病例，待胎儿娩出后心衰很快得到纠正。因此，对妊娠合并心衰已控制或未能控制的病例，选用连续硬膜外麻醉下剖宫产术是安全的分娩方式。剖宫产时应有麻醉、心血管内科和新生儿科医师共同配合，做好产妇和新生儿的各种抢救准备以提高母婴的存活率。
3.加强妊娠合并心脏病患者围产期的监护 妊娠合并心脏患者在分娩期及产后3天内是发生心力衰竭的危险时期；故要加强围产期监护，特别是要加强与心血管内科会诊，监护孕产妇；我院这90例妊娠合并心脏病患者均经心血管内科会诊、指导监护治疗；对于产后心功能Ⅲ～Ⅳ级患者或严重心律失常，患者均转心血管内科进一步治疗，产科、内科医师同查房，疗效良好，除1例产妇孕34周，因二尖瓣狭窄和合并肺动脉高压，心力衰竭死亡外，无一例孕产妇死亡；另外在针对心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者治疗时或妊娠合并心脏病患者行剖宫产时，我们常规行深静脉穿刺术，测定中心静脉压指导输液，以便预防输液速度过快或液体过多导致心衰发生，利于纠正心衰的治疗、监测，效果良好。
总之，妊娠合并心脏病属于高危妊娠，妊娠可以加重心脏病的发展，严重可导致心衰，直接危及母儿生命安全，是孕产妇死亡及围产儿死亡的重要原因之一[6]。而早期预防，及时治疗，可以降低其发病及死亡率[7]，因此，产科医生必须提高对妊娠合并心脏病的诊治水平，加强内科会诊治疗，可以改善妊娠结局。
参考文献
[1]李维敏，周 容.42年孕产妇死亡原因变化分析[J].中华妇产科杂志，1995，30(1)：29.
[2]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004,165.
[3]徐力堃，何柳瑜，曾 静，等.62例妊娠合并心脏病临床分析[J].河北医学，2006，12(6)：540-542.
[4]刘雪茵，楼微华，汤希伟，等.妊娠合并心脏病266例临床分析[J].中华妇产杂志，2000,35(6)：341.
[5]徐小玉，林 峰，李上共，等.妊娠合并心脏病10年临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16(4)：241-242.
[6]黄 荷.高危妊娠[M].北京：人民军医出版社，2003：168-169.
[7]王慧军，江晓君，张礼婕，等.149例孕产妇妊娠合并心力衰竭探讨[J].中国妇幼保健，2005，20(8)：2354-2355.
(收稿日期：2008-05-17 修回日期：2008-07-15)
(编辑：崔群飞), 百拇医药(韦 明)