后腹腔镜输尿管切开取石术74例的临床体会
【关键词】 后腹腔镜;输尿管结石;切开取石；中上段
文章编号：1003-1383(2008)05-0597-02中图分类号：R 693.4文献标识码：B
2004年1月～2007年10月，我们应用后腹腔镜技术行输尿管切开取石74例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组74例，男43例，女31例；年龄19~75岁，平均38.5岁。均为输尿管中上段结石。左侧41例，右侧33例。结石直径6~21 mm。74例均有不同程度的肾积水，其中轻中度积水49例，重度积水25例。16例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。3例为输尿管上段多枚结石
(最多为6枚)。所有患者术前均行B超、KUB、IVP证实为阳性结石，患侧肾功能正常或轻度异常，且无患侧泌尿系手术史。
, 百拇医药
2.手术方法
①建立后腹膜腔隙和工作通道：患者全麻后，留置导尿管，健侧卧位，升高腰桥，消毒铺巾后，在肋棘角腰大肌外缘纵行切开皮肤1~2 cm，以刚好能伸入术者的示指为宜。用尖长弯血管钳钝性撑开各肌层及腰背筋膜，伸入示指由外向内分离腹膜后间隙，经该皮肤切口放入自制后腹腔球囊扩张器，打入气体约800 ml，压迫3～5 min后放气取出气囊。置入10 mm Trocar一个，用7号丝线关闭切口以免漏气，置入监视镜，接气腹机、充CO2气体，气压为13~15 mmHg。检查有无腹膜和脏器损伤，在监视镜引导下，分别于腋中线髂嵴上缘1~2 cm置入10 mmTrocar和腋前线肋下缘穿刺置入5 mm Trocar，关闭切口，分别置入相应的操作器械，完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。
②输尿管切开取石：依术前的定位片结石部位，在结石段输尿管相应平面纵行剪开肾周筋膜，在肾脂肪囊内寻找输尿管，找到输尿管后，游离结石以上扩张输尿管并用无损伤抓钳夹住输尿管，继续游离结石以下输尿管，用腔内切开刀在结石段输尿管上方纵行全层切开输尿管壁。用直角钳松动并取出结石，松开无损伤抓钳。探查输尿管内有无残余结石及其他病变，并作相应处理。经穿刺套管将双J管置入后腹腔，经输尿管切口放置到输尿管内。用5-0可吸收缝线全层缝合输尿管切口，检查手术野无活动性出血，腹膜后留置橡皮引流管一根，经腋后线切口引出体外，放出后腹腔气体，常规缝合切口。
, 百拇医药
结果
本组74例，1例术中损伤十二指肠，改开放手术，余73例手术成功。手术时间40～150 min，平均70 min，术中出血20～110 ml，平均50 ml；后腹腔引流管6~8天拔除，留置导尿管3~5天拔除，住院时间8~10天，双J管术后1个月经尿道拔除。45例随访3～12个月，肾积水明显减轻或消失，复查KUB+IVP无输尿管狭窄。
讨论
输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管[1]，原发于输尿管的结石很少见，除非有输尿管梗阻病变。输尿管结石治疗时在上1/3的最少。20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。自从ESWL、PCNL和URSL的微创手术应用之后，开放性输尿管切开取石手术已明显减少，但对于ESWL失败、有输尿管畸形、多发息肉、长段输尿管狭窄者或难以控制的尿路感染者则不适于输尿管镜腔内碎石。
, http://www.100md.com 后腹腔镜输尿管切开取石术的适应证主要是：①结石坚硬或与输尿管壁嵌顿，反复ESWL治疗难以击碎的中上段输尿管结石；②结石较大，合并肾输尿管积水，肾功能受损，又不能进行经尿道手术的输尿管结石；③结石下端输尿管有狭窄或梗阻，需要在手术取石的同时进行治疗者；④输尿管结石合并有急性肾盂肾炎或肾积脓，无法用药物控制者；⑤孤独肾输尿管发生完全性梗阻，导致急性尿闭者[2]。
随着腹腔镜技术应用的普及和操作技巧的不断提高，对于输尿管上段因结石过大，经ESWL、URSL、PCNL等治疗失败后需开放手术者，后腹腔镜输尿管切开取石术是一种较为理想的选择[3]。
后腹腔镜手术具有不干扰腹腔，切口小，损伤小，出血少，恢复快，以及可达到开放手术效果等优势，已经成为泌尿外科重要的微创技术。由于腹膜后间隙为一潜在间隙，形成理想的操作空间并能清楚的辨认组织结构是后腹腔镜手术成功的关键，目前主要采用小水囊或气囊扩张来建立操作空间，由于该法有一定盲目性，扩张可能导致小血管断裂出血，所形成的操作腔没有明确的解剖标记，组织结构难于辨认等情况。但上述不利情况对有经验的医生不会产生太大影响。
, http://www.100md.com
术中寻找输尿管是手术成功的关键。术前KUB可大致确定结石的位置，先寻找腰大肌，再打开Gerota筋膜后找到肾下极，在此水平腰大肌前方寻找输尿管[4]，用分离钳纵行分离脂肪组织，可较容易找到扩张输尿管，沿扩张的输尿管向下分离即可找到结石。在其上方用无损伤抓钳固定，以方便手术进行，切开时在结石区以及结石上方的输尿管纵行切开全层输尿管[5]。切口要略长于结石长度，再用分离钳将结石充分游离后完整取出。
腹腔镜下留置F6双J管，因双J管细长，且两端弯曲成团，直接放置时难度较大。术中放置双J管并行输尿管切口缝合能避免术后尿漏和输尿管狭窄。双J管放置方法较多，效果不一，我们采用斑马导丝的硬头穿入双J管内增加其硬度，直接从Trocar送入输尿管远端内，直至双J管末端剩下2~3 cm时拔出导丝，用分离钳将双J管末端置入输尿管近端，直至确认置入肾盂。留置双J管对术后减少尿漏及防止输尿管狭窄具有重要作用[6]。
本组74例术中留置双J管并缝合输尿管切口，术后未出现尿漏，45例随访3～12个月复查IVP无输尿管狭窄。熟练的腹腔镜下操作缝合技术可缩短手术时间。
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总之，后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，可取代传统开放手术。
参考文献
[1]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2006，5.
[2]郭应禄，周利群，张 旭，等.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京大学出版社，2004，7.
[3]Skrepetis K,Siafakas I.Laparoscopic versus open ureterolithotomy[J].A Comparative Study EurUrol,2001,40:32-36.
[4]周均洪，梁伯进，陈志雄，等.后腹腔镜输尿管切开取石术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2005，10:105-106.
[5]吴阶平，裘法祖，吴蔚蓝，等.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，1675-1676.
[6]马潞林,黄 毅,肖春雷.后腹腔镜输尿管上段切开取石术[J].中国微创外科杂志,2003, 3(4):325-326.
(收稿日期：2008-07-24 修回日期：2008-09-18)
(编辑：潘明志), 百拇医药(赵先诚 胡道虎 王永全 石松山 周 兵)
文章编号：1003-1383(2008)05-0597-02中图分类号：R 693.4文献标识码：B
2004年1月～2007年10月，我们应用后腹腔镜技术行输尿管切开取石74例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组74例，男43例，女31例；年龄19~75岁，平均38.5岁。均为输尿管中上段结石。左侧41例，右侧33例。结石直径6~21 mm。74例均有不同程度的肾积水，其中轻中度积水49例，重度积水25例。16例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。3例为输尿管上段多枚结石
(最多为6枚)。所有患者术前均行B超、KUB、IVP证实为阳性结石，患侧肾功能正常或轻度异常，且无患侧泌尿系手术史。
, 百拇医药
2.手术方法
①建立后腹膜腔隙和工作通道：患者全麻后，留置导尿管，健侧卧位，升高腰桥，消毒铺巾后，在肋棘角腰大肌外缘纵行切开皮肤1~2 cm，以刚好能伸入术者的示指为宜。用尖长弯血管钳钝性撑开各肌层及腰背筋膜，伸入示指由外向内分离腹膜后间隙，经该皮肤切口放入自制后腹腔球囊扩张器，打入气体约800 ml，压迫3～5 min后放气取出气囊。置入10 mm Trocar一个，用7号丝线关闭切口以免漏气，置入监视镜，接气腹机、充CO2气体，气压为13~15 mmHg。检查有无腹膜和脏器损伤，在监视镜引导下，分别于腋中线髂嵴上缘1~2 cm置入10 mmTrocar和腋前线肋下缘穿刺置入5 mm Trocar，关闭切口，分别置入相应的操作器械，完成后腹膜腔隙和工作通道的建立。
②输尿管切开取石：依术前的定位片结石部位，在结石段输尿管相应平面纵行剪开肾周筋膜，在肾脂肪囊内寻找输尿管，找到输尿管后，游离结石以上扩张输尿管并用无损伤抓钳夹住输尿管，继续游离结石以下输尿管，用腔内切开刀在结石段输尿管上方纵行全层切开输尿管壁。用直角钳松动并取出结石，松开无损伤抓钳。探查输尿管内有无残余结石及其他病变，并作相应处理。经穿刺套管将双J管置入后腹腔，经输尿管切口放置到输尿管内。用5-0可吸收缝线全层缝合输尿管切口，检查手术野无活动性出血，腹膜后留置橡皮引流管一根，经腋后线切口引出体外，放出后腹腔气体，常规缝合切口。
, 百拇医药
结果
本组74例，1例术中损伤十二指肠，改开放手术，余73例手术成功。手术时间40～150 min，平均70 min，术中出血20～110 ml，平均50 ml；后腹腔引流管6~8天拔除，留置导尿管3~5天拔除，住院时间8~10天，双J管术后1个月经尿道拔除。45例随访3～12个月，肾积水明显减轻或消失，复查KUB+IVP无输尿管狭窄。
讨论
输尿管结石90%以上是在肾内形成而降入输尿管[1]，原发于输尿管的结石很少见，除非有输尿管梗阻病变。输尿管结石治疗时在上1/3的最少。20世纪80年代之前治疗一般采用开放手术治疗。自从ESWL、PCNL和URSL的微创手术应用之后，开放性输尿管切开取石手术已明显减少，但对于ESWL失败、有输尿管畸形、多发息肉、长段输尿管狭窄者或难以控制的尿路感染者则不适于输尿管镜腔内碎石。
, http://www.100md.com 后腹腔镜输尿管切开取石术的适应证主要是：①结石坚硬或与输尿管壁嵌顿，反复ESWL治疗难以击碎的中上段输尿管结石；②结石较大，合并肾输尿管积水，肾功能受损，又不能进行经尿道手术的输尿管结石；③结石下端输尿管有狭窄或梗阻，需要在手术取石的同时进行治疗者；④输尿管结石合并有急性肾盂肾炎或肾积脓，无法用药物控制者；⑤孤独肾输尿管发生完全性梗阻，导致急性尿闭者[2]。
随着腹腔镜技术应用的普及和操作技巧的不断提高，对于输尿管上段因结石过大，经ESWL、URSL、PCNL等治疗失败后需开放手术者，后腹腔镜输尿管切开取石术是一种较为理想的选择[3]。
后腹腔镜手术具有不干扰腹腔，切口小，损伤小，出血少，恢复快，以及可达到开放手术效果等优势，已经成为泌尿外科重要的微创技术。由于腹膜后间隙为一潜在间隙，形成理想的操作空间并能清楚的辨认组织结构是后腹腔镜手术成功的关键，目前主要采用小水囊或气囊扩张来建立操作空间，由于该法有一定盲目性，扩张可能导致小血管断裂出血，所形成的操作腔没有明确的解剖标记，组织结构难于辨认等情况。但上述不利情况对有经验的医生不会产生太大影响。
, http://www.100md.com
术中寻找输尿管是手术成功的关键。术前KUB可大致确定结石的位置，先寻找腰大肌，再打开Gerota筋膜后找到肾下极，在此水平腰大肌前方寻找输尿管[4]，用分离钳纵行分离脂肪组织，可较容易找到扩张输尿管，沿扩张的输尿管向下分离即可找到结石。在其上方用无损伤抓钳固定，以方便手术进行，切开时在结石区以及结石上方的输尿管纵行切开全层输尿管[5]。切口要略长于结石长度，再用分离钳将结石充分游离后完整取出。
腹腔镜下留置F6双J管，因双J管细长，且两端弯曲成团，直接放置时难度较大。术中放置双J管并行输尿管切口缝合能避免术后尿漏和输尿管狭窄。双J管放置方法较多，效果不一，我们采用斑马导丝的硬头穿入双J管内增加其硬度，直接从Trocar送入输尿管远端内，直至双J管末端剩下2~3 cm时拔出导丝，用分离钳将双J管末端置入输尿管近端，直至确认置入肾盂。留置双J管对术后减少尿漏及防止输尿管狭窄具有重要作用[6]。
本组74例术中留置双J管并缝合输尿管切口，术后未出现尿漏，45例随访3～12个月复查IVP无输尿管狭窄。熟练的腹腔镜下操作缝合技术可缩短手术时间。
, http://www.100md.com
总之，后腹腔镜输尿管切开取石术具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点，可取代传统开放手术。
参考文献
[1]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2006，5.
[2]郭应禄，周利群，张 旭，等.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京大学出版社，2004，7.
[3]Skrepetis K,Siafakas I.Laparoscopic versus open ureterolithotomy[J].A Comparative Study EurUrol,2001,40:32-36.
[4]周均洪，梁伯进，陈志雄，等.后腹腔镜输尿管切开取石术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2005，10:105-106.
[5]吴阶平，裘法祖，吴蔚蓝，等.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，1675-1676.
[6]马潞林,黄 毅,肖春雷.后腹腔镜输尿管上段切开取石术[J].中国微创外科杂志,2003, 3(4):325-326.
(收稿日期：2008-07-24 修回日期：2008-09-18)
(编辑：潘明志), 百拇医药(赵先诚 胡道虎 王永全 石松山 周 兵)