AF内固定系统治疗胸腰椎骨折的临床研究
【摘要】目的探讨AF内固定系统治疗胸腰椎骨折的方法和临床疗效。
方法回顾分析56例应用AF内固定系统治疗的胸腰椎骨折患者手术前后的临床体征、X线片和CT片。结果56例患者椎体前缘高度由术前47.8%恢复至96.8%，椎体后缘(中柱)高度由术前76.8%恢复至98.8%，Cobb＇s角由术前平均22.8°恢复至术后6.0°，平均随诊20个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。结论AF内固定系统操作简单，固定牢靠，调节方便，复位准确，疗效确切，是治疗胸腰椎骨折的良好内固定器械。
【关键词】胸腰椎骨折；脊髓损伤；复位；固定；AF椎弓根螺钉
文章编号：1003-1383(2009)01-0024-03 中图分类号：R 683.2 文献标识码：A
胸腰椎骨折位列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，而且活动度较大，故而容易损伤，同时常因伤椎后缘骨块后移压迫脊髓或马尾而致神经功能障碍。治疗关键是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤。AF(atlas fixation)系统具有复位满意、手术创伤小、操作简便、内固定牢固等优点[1]，近年已广泛用于治疗胸腰椎骨折。我科自2003年6月至2008年6月采用AF系统治疗56例胸腰椎骨折，疗效十分满意，现报道如下。
, 百拇医药
资料与方法
1.临床资料本组男30例，女26例。年龄20～60岁，平均年龄38.8岁。损伤节段：T128例，L126例，L210例，L42例，L52例，另有两个椎体骨折脱位8例。骨折按Denis[2]分型：爆裂型21例，压缩型33例，骨折脱位2例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通事故15例，压砸伤5例。并发其它部位骨折6例8处。术前脊髓神经功能损伤按美国ASIA分级[3]：A级6例，B级17例，C级23例，D级及E级各5例，有神经系统功能障碍者占92%。受伤后至接受手术时间6 h～8 d(平均4.0 d)，其中26例在伤后1 d内手术。46例随访11个月以上，10例随访2年以上并已取出内固定。
2.手术方法所有患者均采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。以伤椎为中心作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板，小关节及横突基底部，自动撑开器撑开肌肉，作伤椎X线定位，椎根钉入点遵照Weinstein的解剖定位法[4]，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨嵴的外上方，稍咬平该骨嵴后用锐手锥开口至1 cm深度，以Steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转动作，缓慢顺椎弓根管道进入椎体，保持矢状面角0°及横切面角5°～15°(自T10～L5逐渐增大)，再次在C臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉，去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道四壁及前端确定骨隧道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚，椎弓根螺钉至3/4深度，C型臂X线机透视证实无误并估计进钉深度后将螺钉拧紧至合适深度，安放左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。轮流旋转两侧螺杆，中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险帽，安装横连杆。C臂透视复位情况及椎管减压程度，对严重不稳定骨折，尚须作椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，本研究26例行以上植骨治疗，疗效满意。术后常规负压引流48 h，植骨者术后卧床6周[5]。
, 百拇医药
结果
1.椎体高度和脊柱力线的恢复本组56例对比术前后X线片，测量椎体前后缘高度及Cobb＇s角的变化，椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的47.8%(38.2%～66.5%)和76.8%(68.6%～82.3%)恢复到术后的96.8%(100%～93.8%)与98.8%(100%～95.8%)，Cobb＇s角由术前平均22.8°(18°～63°)恢复至术后平均6.0°(2°～8°)，术后随访11个月以上者46例，10例随访2年以上，均获骨性愈合。除早期断钉致后凸畸形复发2例外，5例Cobb＇s角丢失超过5°。
2.脊髓神经功能的恢复本组56例平均随诊16个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。
3.并发症内固定松动1例，伤口渗液(淡红黄色液体)1例，深及一侧螺钉头及螺纹杆，多次培养无细菌生长，经对症抗炎、伤口引流换药后治愈，可能为植入物的异物反应。断钉1例，在骨愈合前发生，致轻度后凸畸形，但无神经功能障碍的症状。
, 百拇医药
讨论
胸腰椎骨折通常是由于各种复合的应力作用，导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定。其治疗关键
是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤[6]。对脊柱三维空间解剖位置的正确复位有利于重新稳定及平衡脊柱，更重要的是对神经管道的减压。理想复位是使各部位位移的骨性结构回复原解剖结构的位置而加以固定，这样神经管道才能获得正确及持久的减压。
1.AF系统复位设计原理及优点AF系统是经过椎弓根的后路固定系统，由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒，自锁椎弓根螺钉及横连杆组成，在Y轴上以正反螺纹套筒连结正反螺纹角度螺柱，产生Y轴上的撑开或压缩的相对力，长度在60～100 mm之间，又因AF凭借正反螺纹角度螺柱的倾斜角( 有6°和12°)和半球形面的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扁形张开至3°或6°，从而带动固定节段的脊柱精确恢复并固定在60°或120°的生理弧度，再利用Y轴对撑开力，使前后中柱同时恢复，随之而来的前后纵韧带椎间组织得到同步的伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘组织复位，椎管获得有效减压。因此AF系统更符合脊柱生物力学环境，具有椎管间多重矫形，能重建准确坚固的脊柱生理弯曲，有效地矫正脊柱后凸畸形，恢复伤椎前高度，受伤节段基本达到解剖复位，有利于椎管内的减压，恢复椎管容积，为骨髓神经功能的恢复创造好的环境，且具有内固定牢靠、结构简单、创伤小、操作方便的优点，已广泛应用于胸腰椎骨折的治疗。
, 百拇医药
2.椎管减压的选择许多医生常习惯于在胸腰椎骨折后路复位固定的同时行椎板切除椎管减压治疗，借以达到解除脊髓受压，恢复神经功能的目的。理论上讲椎管压迫不超过50%时，可以通过不减压在脊柱牵张复位时间接复位，但如果后纵韧带完整，即使压迫超过50%也可以通过不减压进行后路骨折复位固定术。刘建斌等[7]认为神经损伤与骨折部位和椎管内骨块占位程度相关，就诊时CT表现的椎管内骨块占位程度并不能反映神经损伤程度及其预后，其治疗上应注意神经功能的恢复及脊柱的稳定，而非解决骨块的椎管占位。我们认为若术前CT显示椎板骨折可能伴有硬膜和神经根卡压或单纯背侧受压合并双侧椎板骨折前移时，应行椎板切除减压；但如果中柱骨折后移压迫脊髓，后纵韧带完整者，禁忌行椎板切除椎管减压，因它并不能彻底解除神经压迫，而且将二柱骨折变为三柱损伤，进而加重了脊柱骨折的不稳定。, 百拇医药(韩 琦 谭仁林)
方法回顾分析56例应用AF内固定系统治疗的胸腰椎骨折患者手术前后的临床体征、X线片和CT片。结果56例患者椎体前缘高度由术前47.8%恢复至96.8%，椎体后缘(中柱)高度由术前76.8%恢复至98.8%，Cobb＇s角由术前平均22.8°恢复至术后6.0°，平均随诊20个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。结论AF内固定系统操作简单，固定牢靠，调节方便，复位准确，疗效确切，是治疗胸腰椎骨折的良好内固定器械。
【关键词】胸腰椎骨折；脊髓损伤；复位；固定；AF椎弓根螺钉
文章编号：1003-1383(2009)01-0024-03 中图分类号：R 683.2 文献标识码：A
胸腰椎骨折位列脊柱骨折脱位之首，因其位于活动度高的腰椎和活动度小的胸椎交界点，而且活动度较大，故而容易损伤，同时常因伤椎后缘骨块后移压迫脊髓或马尾而致神经功能障碍。治疗关键是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤。AF(atlas fixation)系统具有复位满意、手术创伤小、操作简便、内固定牢固等优点[1]，近年已广泛用于治疗胸腰椎骨折。我科自2003年6月至2008年6月采用AF系统治疗56例胸腰椎骨折，疗效十分满意，现报道如下。
, 百拇医药
资料与方法
1.临床资料本组男30例，女26例。年龄20～60岁，平均年龄38.8岁。损伤节段：T128例，L126例，L210例，L42例，L52例，另有两个椎体骨折脱位8例。骨折按Denis[2]分型：爆裂型21例，压缩型33例，骨折脱位2例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通事故15例，压砸伤5例。并发其它部位骨折6例8处。术前脊髓神经功能损伤按美国ASIA分级[3]：A级6例，B级17例，C级23例，D级及E级各5例，有神经系统功能障碍者占92%。受伤后至接受手术时间6 h～8 d(平均4.0 d)，其中26例在伤后1 d内手术。46例随访11个月以上，10例随访2年以上并已取出内固定。
2.手术方法所有患者均采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及侧髂部垫枕、腹部悬空。以伤椎为中心作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板，小关节及横突基底部，自动撑开器撑开肌肉，作伤椎X线定位，椎根钉入点遵照Weinstein的解剖定位法[4]，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨嵴的外上方，稍咬平该骨嵴后用锐手锥开口至1 cm深度，以Steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转动作，缓慢顺椎弓根管道进入椎体，保持矢状面角0°及横切面角5°～15°(自T10～L5逐渐增大)，再次在C臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉，去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道四壁及前端确定骨隧道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚，椎弓根螺钉至3/4深度，C型臂X线机透视证实无误并估计进钉深度后将螺钉拧紧至合适深度，安放左右螺纹杆并旋紧自锁螺帽。轮流旋转两侧螺杆，中部的正反螺纹角度螺栓以达到沿生理前凸的轴向撑开调整完毕，在每个自锁螺帽上方扭紧保险帽，安装横连杆。C臂透视复位情况及椎管减压程度，对严重不稳定骨折，尚须作椎板Hibb＇s植骨者或小关节及横突间植骨，本研究26例行以上植骨治疗，疗效满意。术后常规负压引流48 h，植骨者术后卧床6周[5]。
, 百拇医药
结果
1.椎体高度和脊柱力线的恢复本组56例对比术前后X线片，测量椎体前后缘高度及Cobb＇s角的变化，椎体前高、后高分别由术前平均压缩剩余高度的47.8%(38.2%～66.5%)和76.8%(68.6%～82.3%)恢复到术后的96.8%(100%～93.8%)与98.8%(100%～95.8%)，Cobb＇s角由术前平均22.8°(18°～63°)恢复至术后平均6.0°(2°～8°)，术后随访11个月以上者46例，10例随访2年以上，均获骨性愈合。除早期断钉致后凸畸形复发2例外，5例Cobb＇s角丢失超过5°。
2.脊髓神经功能的恢复本组56例平均随诊16个月，瘫痪恢复按ASIA分级：A级中6例无变化，余50例均提高1～2级。
3.并发症内固定松动1例，伤口渗液(淡红黄色液体)1例，深及一侧螺钉头及螺纹杆，多次培养无细菌生长，经对症抗炎、伤口引流换药后治愈，可能为植入物的异物反应。断钉1例，在骨愈合前发生，致轻度后凸畸形，但无神经功能障碍的症状。
, 百拇医药
讨论
胸腰椎骨折通常是由于各种复合的应力作用，导致轴向压缩、旋转产生1个或多个脊柱平面的不稳定。其治疗关键
是尽可能矫正脱位畸形，恢复椎管正常力线，解除脊髓和神经根受压，确实有效的内固定以重建脊柱的稳定性，促进神经功能的恢复，防止脊髓和神经根的继发损伤[6]。对脊柱三维空间解剖位置的正确复位有利于重新稳定及平衡脊柱，更重要的是对神经管道的减压。理想复位是使各部位位移的骨性结构回复原解剖结构的位置而加以固定，这样神经管道才能获得正确及持久的减压。
1.AF系统复位设计原理及优点AF系统是经过椎弓根的后路固定系统，由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒，自锁椎弓根螺钉及横连杆组成，在Y轴上以正反螺纹套筒连结正反螺纹角度螺柱，产生Y轴上的撑开或压缩的相对力，长度在60～100 mm之间，又因AF凭借正反螺纹角度螺柱的倾斜角( 有6°和12°)和半球形面的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根螺钉分别向近、远端扁形张开至3°或6°，从而带动固定节段的脊柱精确恢复并固定在60°或120°的生理弧度，再利用Y轴对撑开力，使前后中柱同时恢复，随之而来的前后纵韧带椎间组织得到同步的伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘组织复位，椎管获得有效减压。因此AF系统更符合脊柱生物力学环境，具有椎管间多重矫形，能重建准确坚固的脊柱生理弯曲，有效地矫正脊柱后凸畸形，恢复伤椎前高度，受伤节段基本达到解剖复位，有利于椎管内的减压，恢复椎管容积，为骨髓神经功能的恢复创造好的环境，且具有内固定牢靠、结构简单、创伤小、操作方便的优点，已广泛应用于胸腰椎骨折的治疗。
, 百拇医药
2.椎管减压的选择许多医生常习惯于在胸腰椎骨折后路复位固定的同时行椎板切除椎管减压治疗，借以达到解除脊髓受压，恢复神经功能的目的。理论上讲椎管压迫不超过50%时，可以通过不减压在脊柱牵张复位时间接复位，但如果后纵韧带完整，即使压迫超过50%也可以通过不减压进行后路骨折复位固定术。刘建斌等[7]认为神经损伤与骨折部位和椎管内骨块占位程度相关，就诊时CT表现的椎管内骨块占位程度并不能反映神经损伤程度及其预后，其治疗上应注意神经功能的恢复及脊柱的稳定，而非解决骨块的椎管占位。我们认为若术前CT显示椎板骨折可能伴有硬膜和神经根卡压或单纯背侧受压合并双侧椎板骨折前移时，应行椎板切除减压；但如果中柱骨折后移压迫脊髓，后纵韧带完整者，禁忌行椎板切除椎管减压，因它并不能彻底解除神经压迫，而且将二柱骨折变为三柱损伤，进而加重了脊柱骨折的不稳定。, 百拇医药(韩 琦 谭仁林)