腰椎间盘突出症的治疗进展(1)
【关键词】 腰椎间盘突出症;中医疗法;经皮穿刺阻滞;微创手术
文章编号:1003-1383(2010)04-0485-04 中图分类号:R 681.5+7 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.061
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH),是骨科常见病、多发病,当腰椎间盘发生退行性变之后,在外力的作用下,纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织而引起腰痛,并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。腰椎间盘突出症好发于20岁以上各年龄段人群,男性多于女性,男∶女约为4∶1,21～40岁发病者占70%[1]。对于腰椎间盘突出症的治疗目前有传统中医疗法、经皮穿刺阻滞法、现代手术方法、微创减压法等,在临床治疗中各有优势,也存在不同的观点,现就近年来治疗LDH的方法综述如下。
, http://www.100md.com
一、传统中医疗法
传统中医疗法包括牵引、推拿、针灸、中药治疗以及综合疗法等。适用于髓核膨隆或髓核突出症状较轻的患者,其治疗方法简单、效果较好,是目前临床上绝大多数腰椎间盘突出症病人常用的治疗方法。通过牵引、推拿可使椎间隙增宽挤压和松动突出的髓核,纠正腰椎关节的紊乱,改变突出物与神经根之间的位置关系,促进腰椎间盘的回纳与修复,促进神经根周围水肿的消散与吸收,使受挤压神经松解和肌肉功能恢复,缓解腰部肌肉痉挛的作用。针灸治疗能激发和调节机体神经系统,特别是高级中枢神经系统调节机能,起到调节阴阳、畅通经络、调和脏腑,从而达到治愈疾病的目的。近年来有关中药为主治疗腰椎间盘突出症的临床报道较多。中医学认为,气血虚弱则经脉淤滞,风寒湿邪痹阻经脉则不通,不通则痛。中药具有舒筋活血、止痛、补益肝肾等作用,有内服、外用两种方法。黑转舜[2]采用腰腿并牵等综合疗法治疗腰椎间盘突出症120例,总有效率为96.75%。莫嘉俊[3]推拿治疗腰椎间盘后正中位突出症368例,疗程最长50天,最短10天,临床治愈率为89.9%,并指出正确使用叠掌按压手法是治愈本病的关键。潘小霞等[4]采用针灸以环跳或秩边为主穴治疗腰椎间盘突出症,也取得较好的效果,总有效率达92.45%。蔡仲逊等[5]采用针灸前后配穴方法(腹部取关元、气海、水分、气穴,背部取肾俞、大肠俞、腰阳关)治疗34例病人,总有效33例(97.05%),认为腹为阴,背为阳,前后配穴法可以起到“从阴引阳,从阳引阴”的作用,以达到调节阴阳,畅通经络,调和脏腑的目的。电针灸疗法在临床上也广泛应用,电针华佗夹脊穴可以通过放松竖脊肌为主的背部肌群,恢复腰椎动、静力平衡,改善腰椎功能;可以直接作用于病变神经根,改善神经根周的微循环,消除无菌性炎症,促进水肿的吸收;促进外周炎性组织的阿片肽释放,以及抑制大脑皮层的病理性反应,起到镇痛作用;通过影响交感神经末梢对儿茶酚胺等多种化学递质的释放,增加下肢血供,从而改善下肢麻木、发凉等症状[6]。近年来有报道采用中医综合疗法,并取得了显著效果。黄智明[7]采用综合疗法治疗腰椎间盘突出症216例,总有效率为95.8%,认为对早期腰椎间盘突出症患者疗效好,对病程长、反复发作,特别是严重腰椎椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等疗效较差。姜晓彬[8]用推拿等非手术方法治疗腰椎间盘突出症243例,总有效率为97.9%。徐香凯等[9]采用中药熏蒸配合推拿侧扳法治疗腰椎间盘突出症,总有效率为95.1%,认为中药熏蒸可以加快腰椎周围组织的血液循环,以放松椎小关节周围的肌肉,使水肿加速吸收。再通过点穴、推拿侧扳等一系列手法来纠正腰椎肌力平衡,改变突出物与受压神经根的位置关系,可使神经恢复正常功能。何泽民[10]用盘突复原汤配合针刺治疗腰椎间盘突出症121例,总有效率为94.2%,认为该汤药可能具有促进破裂的纤维环修复,纠正关节紊乱,松解局部粘连,改变突出物与神经根相对位置的作用。针刺穴位可令气血通畅,阴阳调和,经络平衡,迅速缓解腰痛和下肢疼痛。魏新华等[11]用推拿配合针灸治疗腰椎间盘突出症115例,总有效率为93.75%,认为推拿正骨能解除机械压迫,针刺能消炎止痛,具有标本兼治的作用,两者配合治疗,疗效叠加,值得临床推广应用。总体上看,传统中医治疗方法简单、疗效肯定,临床治愈率较高。
, 百拇医药
二、经皮穿刺阻滞法
经皮穿刺阻滞法是目前临床上使用较多的一种治疗方法,主要有持续硬膜外阻滞疗法、骶管注射疗法等。常用的药物有2%利多卡因、皮质激素类、维生素B1、维生素B12等。硬膜外阻滞疗法适用于急性早期、轻型、膨出型的的患者。持续硬膜外阻滞可阻断伤害性感受径路的疼痛过程,调整机体内在的调节机制。肖文华等[12]采用持续硬膜外阻滞疗法治疗腰椎间盘突出症50例,总有效率达94%。特别强调要注意无菌操作,避免穿过硬脊膜而引起并发症。李宁[13]用曲安奈德40 mg+2%利多卡因5 ml+VitB121 mg+生理盐水10 ml行硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出腰腿痛1053例,有效率达95.6%,认为选择患侧卧位的方法疗效更明显,原因可能与重力关系使药物积聚在患侧,局部药物浓度更高。近年来的研究认为骶管注射疗法具有较好的治疗优势。高兆容等[14]治疗368例,方剂为2%利多卡因3～5 ml+强的松龙50 mg(或曲安奈德40 mg)+维生素B12500 mg加入生理盐水12 ml进行骶管封闭。随访3～12个月,临床治愈88例,明显好转172例,好转86例,总有效率为94.0%。耿霞君等[15]用2%利多卡因3 ml、痛息通40 mg、VitB1100 mg、VitB121 mg、生理盐水20 ml进行骶管注射,并结合针炙、推拿治疗腰椎间盘突出症179例,总有效率为95.6%,认为药物经骶管裂孔进入硬膜外腔,完全充盈于硬脊膜外腔及神经根周围,直接作用于脊髓和脊神经根,短时间内在局部迅速产生较大压力,产生液体钝性剥离作用,使神经根和硬膜囊的粘连分离。而注入硬膜外腔的药液中,痛息通为一种强而持久的皮质类固醇激素,抗炎作用强;B族维生素能修复神经组织。但此法注射药液过多可出现一过性颅内压升高,故有高血压、青光眼慎用或禁用。同时严格消毒,熟练操作,一定要保证药液进入硬膜外腔,防止药液误入珠网膜下腔,产生全脊麻或严重症状。由此可见,经皮穿刺阻滞法操作简单,疗效较好,但要掌握好适应证,注意无菌操作,熟练操作方法。
, http://www.100md.com
三、开放手术切除治疗法
手术治疗腰椎间盘突出症效果是肯定的,但手术方式的正确选择以及如何减少手术并发症是临床医师值得探讨的问题。随着CT、MRI的出现,对腰椎间盘髓核突出的定位更为准确,且从传统的开放性手术趋向小切口、局限化、个体化发展。自1934年Mixter和Barr首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来,开放手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗等入路行椎间盘摘除术,均可达到使受压神经根松解与减压的目的。彭云生等[16]治疗腰椎间盘突出症124例,疗效按Stauffer Coventry下腰术后疗效评定标准,结果优93例,良5例,差2例,优良率为94.4%,认为只要严格掌握手术适应证,积极预防神经根、硬脊膜粘连和瘢痕形成,术后正确指导患者进行腰背肌功能锻炼,手术治疗的远期效果满意。楼飞龙等[17]用椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症93例,优良率为96.51%,认为椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、手术视野及操作空间充分等优点。王金堂等[18]行开窗减压治疗腰椎间盘突出症60例,优良率为96.7%,认为对于年轻、单节段及旁侧型的椎间盘突出症者应选择单侧开窗或半椎板减压髓核摘除;对于多节段、中央型突出髓核巨大者选择双侧开窗或全椎板减压髓核摘除加内固定,术后恢复良好,可以尽早下地活动,减少卧床时间。可以看出,开窗减压治疗腰椎间盘突出症疗效肯定。但并发症也较多,可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或坐骨神经痛等。近年来小切口椎板开窗减压术广泛应用于临床,使并发症大大减少。谢军等[19]用小切口开窗术式治疗腰椎间盘突出症193例,优良率为91.6%。认为术式优点为:①切口小;②手术时间短;③出血少;④椎板开窗小,对脊柱稳定性影响小,术后恢复快;⑤并发症少,无腰椎滑脱及腰椎不稳,近、远期疗效好。廖瑛扬[20]报道作小切口椎板开窗与传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较,结果显示小切口组有效率为95.0%,传统手术组有效率为77.5%,两种入路治疗有效率比较,经统计学分析,差异有显著性(χ2=5.346,P<0.05)。小切口半年复发率为7.5%,传统手术复发率为20.0%,小切口随访半年的复发率明显低于传统手术组(P<0.05),认为小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症优于传统手术,疗效较好,值得临床推广应用。周野风等[21]用小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症50例,优良率为96%,手术时间为60～80分钟,一个月恢复正常工作,术后随访6～24个月,未发生神经损伤及硬膜囊撕裂。综合各种研究可以看出,小切口椎间盘髓核摘除核术具有显微椎间盘镜手术优点,其切口小,出血少,不需广泛剥离椎旁肌肉,组织创伤小,只咬除少许骨质,保持脊柱结构的稳定性,恢复快、无后遗症,远期疗效好,值得临床推广应用。, 百拇医药(黄 生)
文章编号:1003-1383(2010)04-0485-04 中图分类号:R 681.5+7 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.04.061
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH),是骨科常见病、多发病,当腰椎间盘发生退行性变之后,在外力的作用下,纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织而引起腰痛,并伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变。腰椎间盘突出症好发于20岁以上各年龄段人群,男性多于女性,男∶女约为4∶1,21～40岁发病者占70%[1]。对于腰椎间盘突出症的治疗目前有传统中医疗法、经皮穿刺阻滞法、现代手术方法、微创减压法等,在临床治疗中各有优势,也存在不同的观点,现就近年来治疗LDH的方法综述如下。
, http://www.100md.com
一、传统中医疗法
传统中医疗法包括牵引、推拿、针灸、中药治疗以及综合疗法等。适用于髓核膨隆或髓核突出症状较轻的患者,其治疗方法简单、效果较好,是目前临床上绝大多数腰椎间盘突出症病人常用的治疗方法。通过牵引、推拿可使椎间隙增宽挤压和松动突出的髓核,纠正腰椎关节的紊乱,改变突出物与神经根之间的位置关系,促进腰椎间盘的回纳与修复,促进神经根周围水肿的消散与吸收,使受挤压神经松解和肌肉功能恢复,缓解腰部肌肉痉挛的作用。针灸治疗能激发和调节机体神经系统,特别是高级中枢神经系统调节机能,起到调节阴阳、畅通经络、调和脏腑,从而达到治愈疾病的目的。近年来有关中药为主治疗腰椎间盘突出症的临床报道较多。中医学认为,气血虚弱则经脉淤滞,风寒湿邪痹阻经脉则不通,不通则痛。中药具有舒筋活血、止痛、补益肝肾等作用,有内服、外用两种方法。黑转舜[2]采用腰腿并牵等综合疗法治疗腰椎间盘突出症120例,总有效率为96.75%。莫嘉俊[3]推拿治疗腰椎间盘后正中位突出症368例,疗程最长50天,最短10天,临床治愈率为89.9%,并指出正确使用叠掌按压手法是治愈本病的关键。潘小霞等[4]采用针灸以环跳或秩边为主穴治疗腰椎间盘突出症,也取得较好的效果,总有效率达92.45%。蔡仲逊等[5]采用针灸前后配穴方法(腹部取关元、气海、水分、气穴,背部取肾俞、大肠俞、腰阳关)治疗34例病人,总有效33例(97.05%),认为腹为阴,背为阳,前后配穴法可以起到“从阴引阳,从阳引阴”的作用,以达到调节阴阳,畅通经络,调和脏腑的目的。电针灸疗法在临床上也广泛应用,电针华佗夹脊穴可以通过放松竖脊肌为主的背部肌群,恢复腰椎动、静力平衡,改善腰椎功能;可以直接作用于病变神经根,改善神经根周的微循环,消除无菌性炎症,促进水肿的吸收;促进外周炎性组织的阿片肽释放,以及抑制大脑皮层的病理性反应,起到镇痛作用;通过影响交感神经末梢对儿茶酚胺等多种化学递质的释放,增加下肢血供,从而改善下肢麻木、发凉等症状[6]。近年来有报道采用中医综合疗法,并取得了显著效果。黄智明[7]采用综合疗法治疗腰椎间盘突出症216例,总有效率为95.8%,认为对早期腰椎间盘突出症患者疗效好,对病程长、反复发作,特别是严重腰椎椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等疗效较差。姜晓彬[8]用推拿等非手术方法治疗腰椎间盘突出症243例,总有效率为97.9%。徐香凯等[9]采用中药熏蒸配合推拿侧扳法治疗腰椎间盘突出症,总有效率为95.1%,认为中药熏蒸可以加快腰椎周围组织的血液循环,以放松椎小关节周围的肌肉,使水肿加速吸收。再通过点穴、推拿侧扳等一系列手法来纠正腰椎肌力平衡,改变突出物与受压神经根的位置关系,可使神经恢复正常功能。何泽民[10]用盘突复原汤配合针刺治疗腰椎间盘突出症121例,总有效率为94.2%,认为该汤药可能具有促进破裂的纤维环修复,纠正关节紊乱,松解局部粘连,改变突出物与神经根相对位置的作用。针刺穴位可令气血通畅,阴阳调和,经络平衡,迅速缓解腰痛和下肢疼痛。魏新华等[11]用推拿配合针灸治疗腰椎间盘突出症115例,总有效率为93.75%,认为推拿正骨能解除机械压迫,针刺能消炎止痛,具有标本兼治的作用,两者配合治疗,疗效叠加,值得临床推广应用。总体上看,传统中医治疗方法简单、疗效肯定,临床治愈率较高。
, 百拇医药
二、经皮穿刺阻滞法
经皮穿刺阻滞法是目前临床上使用较多的一种治疗方法,主要有持续硬膜外阻滞疗法、骶管注射疗法等。常用的药物有2%利多卡因、皮质激素类、维生素B1、维生素B12等。硬膜外阻滞疗法适用于急性早期、轻型、膨出型的的患者。持续硬膜外阻滞可阻断伤害性感受径路的疼痛过程,调整机体内在的调节机制。肖文华等[12]采用持续硬膜外阻滞疗法治疗腰椎间盘突出症50例,总有效率达94%。特别强调要注意无菌操作,避免穿过硬脊膜而引起并发症。李宁[13]用曲安奈德40 mg+2%利多卡因5 ml+VitB121 mg+生理盐水10 ml行硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出腰腿痛1053例,有效率达95.6%,认为选择患侧卧位的方法疗效更明显,原因可能与重力关系使药物积聚在患侧,局部药物浓度更高。近年来的研究认为骶管注射疗法具有较好的治疗优势。高兆容等[14]治疗368例,方剂为2%利多卡因3～5 ml+强的松龙50 mg(或曲安奈德40 mg)+维生素B12500 mg加入生理盐水12 ml进行骶管封闭。随访3～12个月,临床治愈88例,明显好转172例,好转86例,总有效率为94.0%。耿霞君等[15]用2%利多卡因3 ml、痛息通40 mg、VitB1100 mg、VitB121 mg、生理盐水20 ml进行骶管注射,并结合针炙、推拿治疗腰椎间盘突出症179例,总有效率为95.6%,认为药物经骶管裂孔进入硬膜外腔,完全充盈于硬脊膜外腔及神经根周围,直接作用于脊髓和脊神经根,短时间内在局部迅速产生较大压力,产生液体钝性剥离作用,使神经根和硬膜囊的粘连分离。而注入硬膜外腔的药液中,痛息通为一种强而持久的皮质类固醇激素,抗炎作用强;B族维生素能修复神经组织。但此法注射药液过多可出现一过性颅内压升高,故有高血压、青光眼慎用或禁用。同时严格消毒,熟练操作,一定要保证药液进入硬膜外腔,防止药液误入珠网膜下腔,产生全脊麻或严重症状。由此可见,经皮穿刺阻滞法操作简单,疗效较好,但要掌握好适应证,注意无菌操作,熟练操作方法。
, http://www.100md.com
三、开放手术切除治疗法
手术治疗腰椎间盘突出症效果是肯定的,但手术方式的正确选择以及如何减少手术并发症是临床医师值得探讨的问题。随着CT、MRI的出现,对腰椎间盘髓核突出的定位更为准确,且从传统的开放性手术趋向小切口、局限化、个体化发展。自1934年Mixter和Barr首次成功地施行了腰椎间盘突出症手术以来,开放手术切除椎间盘成为腰椎间盘突出症保守治疗无效的主要治疗方法。全椎板切除、半椎板切除、椎板间开窗等入路行椎间盘摘除术,均可达到使受压神经根松解与减压的目的。彭云生等[16]治疗腰椎间盘突出症124例,疗效按Stauffer Coventry下腰术后疗效评定标准,结果优93例,良5例,差2例,优良率为94.4%,认为只要严格掌握手术适应证,积极预防神经根、硬脊膜粘连和瘢痕形成,术后正确指导患者进行腰背肌功能锻炼,手术治疗的远期效果满意。楼飞龙等[17]用椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症93例,优良率为96.51%,认为椎板开窗减压治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、手术视野及操作空间充分等优点。王金堂等[18]行开窗减压治疗腰椎间盘突出症60例,优良率为96.7%,认为对于年轻、单节段及旁侧型的椎间盘突出症者应选择单侧开窗或半椎板减压髓核摘除;对于多节段、中央型突出髓核巨大者选择双侧开窗或全椎板减压髓核摘除加内固定,术后恢复良好,可以尽早下地活动,减少卧床时间。可以看出,开窗减压治疗腰椎间盘突出症疗效肯定。但并发症也较多,可有腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致腰痛或坐骨神经痛等。近年来小切口椎板开窗减压术广泛应用于临床,使并发症大大减少。谢军等[19]用小切口开窗术式治疗腰椎间盘突出症193例,优良率为91.6%。认为术式优点为:①切口小;②手术时间短;③出血少;④椎板开窗小,对脊柱稳定性影响小,术后恢复快;⑤并发症少,无腰椎滑脱及腰椎不稳,近、远期疗效好。廖瑛扬[20]报道作小切口椎板开窗与传统手术治疗腰椎间盘突出症的疗效比较,结果显示小切口组有效率为95.0%,传统手术组有效率为77.5%,两种入路治疗有效率比较,经统计学分析,差异有显著性(χ2=5.346,P<0.05)。小切口半年复发率为7.5%,传统手术复发率为20.0%,小切口随访半年的复发率明显低于传统手术组(P<0.05),认为小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症优于传统手术,疗效较好,值得临床推广应用。周野风等[21]用小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症50例,优良率为96%,手术时间为60～80分钟,一个月恢复正常工作,术后随访6～24个月,未发生神经损伤及硬膜囊撕裂。综合各种研究可以看出,小切口椎间盘髓核摘除核术具有显微椎间盘镜手术优点,其切口小,出血少,不需广泛剥离椎旁肌肉,组织创伤小,只咬除少许骨质,保持脊柱结构的稳定性,恢复快、无后遗症,远期疗效好,值得临床推广应用。, 百拇医药(黄 生)