置泵经股深动脉化疗保肢治疗下肢骨肉瘤16例疗效观察
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【摘要】 目的观察置泵经股深动脉化疗治疗下肢骨肉瘤的临床疗效。方法 在手术室行皮下埋泵留置作股深动脉化疗。化疗方案为: 顺铂(100 mg/m2×1天/疗程)、阿霉素(50 mg/m2×1天/疗程)、第1、8天静脉应用异环磷酰胺(2.0 g/m2×5天/疗程)。3周为1周期,2个周期后行保肢手术,术后继续化疗4个周期。结果16例患者中,完全缓解4例,部分缓解8例,有效率为75.0%,全部保留患肢,生存期最长66个月,最短12个月,中位生存期为30个月。结论 置泵经股深动脉化学治疗联合保肢手术是下肢骨肉瘤治疗的有效方法,值得临床进一步研究和推广应用。
【关键词】 股深动脉;化学治疗;骨肉瘤
文章编号:1003-1383(2010)05-0543-02 中图分类号:R 730.53 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.011
骨肉瘤是最常见的骨骼系统恶性肿瘤之一,好发于青少年, 其好发年龄在10～25岁[1],多发于股骨远端、胫骨与肱骨近端,恶性程度高,早期即可出现血行转移,预后较差,单纯截肢手术5年生存率不足10%～20%。近10年来,对于肢体骨肉瘤采用术前化疗外科手术切除与重建术后化疗或放疗的综合治疗模式,疗效显著改善, 5年生存率提高至60%～70%,有些患者还可以长期无瘤生存[2]。随着影像学、外科技术、材料科学的发展,骨肉瘤保肢手术的安全性和保留的肢体功能也都得到了显著提高。我院采用股深动脉置泵给药化疗联合保肢手术治疗16 例下肢骨肉瘤患者, 取得了较好的临床疗效, 现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 16例患者均为我院2000年9月至2007年10月收治的骨肉瘤初治病例,其中男性10例,女性6例,年龄10～38岁,中位年龄17岁。所有病例均经切口活检或套管行穿刺活检证实为肉瘤,其中成骨肉瘤10例,皮质旁肉瘤4例,软骨肉瘤1例,毛细血管扩张型骨肉瘤1例。肿瘤部位:股骨上段2例,股骨下段8例,胫骨上段4例,胫骨下段2例,按Enneking分期, ⅡA 4例,ⅡB 12例。Karnofsky评分为60分,WBC≥4×109/L,Hb≥110 g/L, 肝肾功能正常,预计生存期>3个月。治疗前均行胸部CT、腹部超声等检查,排除远处转移。
2.治疗方法 所有16例骨肉瘤患者术前、术后均采用大剂量辅助化疗。经临床及影像学诊断明确后积极作置泵手术准备,在手术室行皮下埋泵留置作股深动脉化疗。手术切开皮肤和浅深筋膜于腹股沟韧带下方2～5 cm处寻找到股深动脉及其分支,确认股深动脉解剖后以动脉夹或软胶管临时阻断两头血供,切开股深动脉把化疗泵连接管插入股深动脉约5 cm后固定于筋膜下,最后固定化疗泵于皮下,术毕(如图1)。化疗方案为:顺铂(DDP)100 mg/m2×1天/疗程、阿霉素50 mg/m2×1天/疗程、第1、8天静脉应用异环磷酰胺(IFO)2.0 g/m2×5天/疗程。3周为1周期,2个周期后行保肢手术(如图2、3)。术后继续化疗4个周期。术前及术后常规抗呕吐、水化、碱化、利尿等对症治疗,采用Mesna防治膀胱及尿路出血,镇吐药物用恩丹西酮或格拉司琼等。同时应用重组粒细胞集落刺激因子(rhGCSF)0.5 mg/kg皮下注射,间隔3～4周支持治疗,使患者骨髓造血功能充分恢复,保证每个疗程用药达到标准剂量强度。
3.疗效评定标准 肿瘤实体瘤疗效评定标准:完全缓解 (CR):可见病变完全消失>4周;部分缓解(PR):肿瘤双垂直直径乘积缩小>50%,时间不少于4周;稳定(NC):肿瘤双直径乘积缩小不到50%或增大不超过25%。CR+PR合计为治疗有效率。
结果
本组15例患者得到随访, 失访1例,随访率为93.8%,失随访视为死亡,其生存期按末次随访日期计算,随访时间12个月至5年6个月,平均42个月。本组患者经过3次以上化疗后,X线、CT或MRI表现为:肿瘤与周围组织影像清晰,软组织肿块缩小,骨瘤减小,钙化修复增多,骨膜反应范围减小,呈修复趋势,肿瘤区边缘清楚。骨病变疗效判定为CR 4例(25.0%),PR 8例(50.0%),NC 4例(25.0%),治疗有效率为75.0%。见表1。
讨论
骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中最常见的一种,在原发骨肿瘤中骨肉瘤的发病率仅次于浆细胞骨髓瘤居第二位[1]。新辅助化疗加保存肢体的手术(根治性的肿瘤切除和关节功能重建)已成为目前治疗成骨肉瘤患者规范化的方法。运用这一治疗方法已使成骨肉瘤患者的生存率从25年前的20%上升至60% ~ 70%,肢体的保存率也达到了80%以上[3~5]。本组化疗前后MRI检查显示,充分的术前化疗可尽快、有效地消灭微小转移灶,提高生存率;化疗可使肿瘤坏死、原发病灶缩小,为保肢术提供更安全的切缘;同时还可以保存肢体的软组织,有利于术后肢体功能的改善。经股深动脉置泵灌注化疗能够在原发灶及其周围组织得到较高的抗癌药物浓度,并通过物理扩散作用进入肿瘤细胞内保证达到有效浓度,增强对肿瘤细胞的杀伤能力,延长作用时间,缩小病灶,避免了静脉给药时经肝脏降解去活化作用,操作简便可多次重复给药,可有效控制恶性肿瘤,提高骨肉瘤的生存率。本组患者化疗后有效率为75.0%,与Miser JS等报道相似[6],也与范镜林等[7]通过皮下埋植式动脉介入治疗骨肿瘤取得的78.6%有效率基本相仿。
骨肉瘤保留患肢治疗有多种方法, 目前国内外以定制人工关节置换术为最多,原因是定制人工关节置换术可达到相对彻底地切除肿瘤,术后无需异体或自体骨爬行替代过程,能早期负重,关节功能好,恢复快,可提高患者生存质量。本组患者大都处于经济相对落后的地区,从患者经济角度考虑和从上述功能恢复及早期活动的观点出发,我院以定制人工关节置换作为骨肉瘤保肢手术的首选方法。本组16例骨肉瘤病例生存期最长66个月,最短12个月,中位生存期为30个月,顺利保存患肢,目前生存病例继续在随访中,效果比较满意。
在术前术后化疗以及人工关节置换等保肢治疗过程中,我们注意到防治肢体肿瘤术后复发的关键因素,是掌握好保肢的手术适应证:①骨肉瘤已发育成熟;②ⅡA期肿瘤或对化疗敏感的ⅡB期肿瘤;③血管神经束未受累;④肿瘤能够直视完整切除;⑤术后肢体功能优于义肢;⑥病人要求保肢。与目前公认的保肢适应证相对较宽[8],这可能与本组患者大部分是独生子女且保肢欲望比较强烈有关。
本组观察表明,经股深动脉化疗所需导管与皮下埋泵,操作简便,具有微创、简单的特点,且造价便宜、疗效较好,便于在基层推广,为新辅助化疗提供了一种简捷的方法,与全身单纯静脉化疗或动脉灌注化疗具有局部药物浓度高,肿瘤灭活率高的优点。需要注意的是在灌注化疗药入泵时,要注意注射针头垂直和力度,并严格无菌操作,防止出现皮下血肿。
参考文献
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:1428-1442.
[2]刘洪彪,叶小娟,占宏伟,等.骨肉瘤放射性核素骨显像50例分析[J] ......
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