微生态制剂对肝硬化患者肠道菌群及内毒素水平干预疗效观察(2)
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【Key words】microecological agents；intestinal flora；endotoxin；liver cirrhosis
肝硬化患者随着疾病的进展，其肠道微生态出现不同程度的紊乱，已得到越来越多学者的研究证实，纠正失调的肠道菌群状态，改善其肠道屏障功能，从而减少肝硬化各种并发症的发生，已成为越来越多人的共识，笔者通过肝硬化患者长期随访对照使用微生态制剂，探讨微生态制剂对肠道菌群及内毒素水平的干预调节作用，及对肝硬化患者预后的影响，报告如下。
对象和方法
1.对象 选择2007年6月～2009年12月在我院住院治疗的乙型病毒性肝炎肝硬化患者57例，诊断符合2000年全国病毒性肝炎会议制定的肝硬化诊断标准[1]，及2001年10月中华医学会肝脏病学会制定的酒精性肝病诊断标准(草案)[2]。排除肝癌、感染及其他重要器官衰竭的患者。所有患者治疗前4周均未服用抗生素、微生态制剂。将57例肝硬化患者随机分为两组，观察组32例，男28例，女4例，年龄42~82岁，平均(59.00±10.99)岁，对照组25例，男19例，女6例，年龄35~75岁，平均(54.24±11.34)岁，另选取24例健康体检者作为健康组，男11例，女13例，年龄26~78岁，平均(51.46±14.76)岁。观察组与对照组在年龄、性别以及肝功能ChildPugh分级等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.治疗方法 观察组与对照组患者均给予常规护肝利尿等对症治疗，观察组加用双歧三联活菌胶囊(含长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球杆菌等，规格：每粒210 mg，含各活菌量达4万cfu以上)口服，每次2粒，每日3次，疗程8周，治疗前1天及治疗后8周分别检测10种肠道需氧厌氧菌落数、内毒素水平，观察上消化道出血、腹水、肝性脑病等并发症发生率。
3.肠道菌群的检测 称取新鲜粪便0.5克，加入无菌稀释液中，按10倍稀释法，稀释至108浓度，选择肠道中具有代表性的需氧菌4种(肠杆菌、葡萄球菌、酵母菌、肠球菌)、厌氧菌6种(拟杆菌、双歧杆菌、消化球菌、梭菌、乳杆菌、真杆菌)，然后用滴注法接种于选择性培养基，需氧菌置35℃孵箱培养24～48 h计数。厌氧菌采用抽气换气培养法培养72 h计数，使用ALB半自动微生物鉴定系统(法国生物梅里埃公司)进行细菌鉴定，结果以每克粪便中菌落形成单位的对数值(Lg cfu•g-1)表示。
4.内毒素的检测严格无菌操作，采取外周静脉血1 ml，注入专用无热源试管待测。采用改良鲎试验法(LAT)，检测内毒素所有物品均经去热源处理，操作步骤按厦门鲎试剂厂提供的鲎试剂盒说明书进行，结果以EU/ml表示。
5.统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验，计数资料用百分数或率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.肝硬化组肠道菌群、内毒素水平与健康组的比较 肝硬化患者的内毒素水平显著高于健康体检者(P<0.01)，肠道菌群中的双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌显著低于健康体检者(P<0.05或0.01)，葡萄球菌、梭菌显著高于健康体检者(P<0.01)。见表1。
2. 两疾病组治疗前后检测结果的比较 治疗前两组内毒素水平及各肠道菌群菌落数比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗后对照组内毒素水平无显著变化(P>0.05)。观察组内毒素水平显著低于治疗前(P<0.01)；对照组中肠杆菌、真杆菌较治疗前显著下降(P<0.05或0.01)，观察组中拟杆菌、双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌较治疗前显著升高，葡萄球菌、梭菌较治疗前显著降低(P<0.05或0.01)，其中治疗后观察组的双歧杆菌、乳杆菌菌落数显著高于对照组(P<0.05或0.01)。见表2。
3. 两疾病组并发症的变化情况 对照组治疗前上消化道出血、腹水、肝性脑病等并发症发生率为44%(11/25)，观察组为72%(23/32)，治疗后对照组的并发症发生率仍为44%(11/25)，观察组为34%(11/32)。治疗前后比较，观察组的并发症发生率显著降低(χ2=9.035，P<0.01)，对照组无改变。
讨论
肠道微生态中的肠道菌群是肠生物屏障的一个重要组成部分，其菌群及构成比的此消彼长，直接影响着肠道抗定植、生物拮抗及免疫功能，尤其影响着来源其中的内毒素的产生、释放与移位。近年的研究已经证实，肠微生态失衡、比例失调紊乱，将导致因一些有益菌如双歧杆菌、乳杆菌的减少从而降低其附着于肠壁上所固有的抵抗外来致病菌定植的能力，同时正常常驻菌所分泌的溶菌酶、抗体、黏液的减少，势必导致肠微绒毛损害，使肠黏膜抵抗力下降，各种内源性、外源性致病菌对肠壁的黏附定植能力增强，尤其是内毒素，随着肠道菌群失调，肠道中一些革兰氏阴性杆菌优势生长，内毒素产生释放增加，随着肠屏障功能损害，肠黏膜通透性增加，黏附定植的一些外来菌及内毒素随着门脉、淋巴系统进入肝脏及各器官系统也就成为必然[3]。近年研究发现，内毒素通过介导枯否氏细胞的免疫活性，刺激αTNF、NO合酶等细胞因子的释放，诱导炎症介质的级联反应及促进产生肝脏高动力循环状态[4，5]等，直接影响肝硬化及其并发症的发生发展。因此，恢复肠道菌群的生态平衡，意义重大。
双歧三联活菌制剂是临床常用的微生态制剂，其含有长型双歧杆菌、乳酸杆菌、肠球菌三种肠道益生菌，双歧杆菌与乳酸杆菌等厌氧菌定植嵌入肠黏膜上皮细胞间构成天然的生物屏障，降低肠道pH值，增强局部免疫功能，抵抗革兰氏阴性杆菌对肠黏膜的定植存活和繁殖，从而保护肠黏膜屏障，减少内毒素的产生和细菌移位，降低血氨水平。
本研究结果发现，肝硬化患者的内毒素水平显著高于健康体检者(P<0.01)，肠道菌群中的双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌显著低于健康体检者(P<0.05或0.01)，葡萄球菌、梭菌显著高于健康体检者(P<0.01)。观察组口服双歧杆菌活菌制剂8周后，其肠道双歧杆菌、乳酸杆菌菌落数较治疗前明显增加，葡萄球菌数较治疗前明显降低，内毒素水平也较治疗前明显降低(P<0.05或0.01)，而对照组无此变化；同时还发现，观察组的腹水、上消化道出血、肝性脑病等并发症的发生率较治疗前也显著降低(P<0.01)，而对照组治疗前后无变化。说明微生态制剂通过调节肠道菌群，使肠道有益菌增加，抑制肠道有害细菌的过度繁殖，维持肠道生态平衡，减少肠道内毒素的产生、吸收、移位，降低肝硬化患者血液中内毒素水平，改善肝脏代谢，改善高动力循环，从而减少、延缓肝硬化及其各种并发症的发生发展。
综上所述，我们认为，肝硬化患者长期口服微生态制剂，调节增强患者肠屏障功能，降低内毒素水平及细菌移位，对改善肝硬化患者的预后具有重要的临床意义。
参考文献
[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订. 病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000 ......
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