经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断剖宫产切口瘢痕妊娠的价值
【摘要】 目的 探讨经腹及经阴道彩色多普勒超声在子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠中的诊断价值，为临床医生早期诊断及处理提供依据。
方法 回顾性分析2005年9月～2010年6月在本院住院诊治的子宫下段剖宫产切口疤痕妊娠19例，分析其经腹及经阴道彩超声图像特征，追踪其临床转归及手术、病理结果。结果 经腹彩色多普勒显示切口疤痕妊娠12例，经阴道彩色多普勒显示17例，所有患者在子宫下段切口瘢痕部位可见妊娠囊(12例)或不均质团块(5例)。所有病例均由临床手术病理和保守治疗证实。结论 经腹及经阴道彩色多普勒超声结合临床及病史综合分析能及时、准确诊断剖宫产切口瘢痕妊娠，有助于临床治疗方案选择及评估疗效。
【关键词】 彩色多普勒超声；剖宫产；瘢痕妊娠；腹部超声；阴道超声
文章编号：1003-1383(2011)03-0293-02 中图分类号：R 714.204.451 文献标识码：A
, http://www.100md.com
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.017
子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症，发生率很低[1]，是一种少见的异位妊娠。近年随着剖宫产率的上升其发病率也呈上升趋势，因其早期无特异性临床表现，临床早期确诊困难。本文回顾性分析本院收治的19例子宫下段切口瘢痕妊娠病例的声像图特点，探讨经腹及经阴道彩色多普勒超声对其的诊断价值，以便为临床早期诊断、早期处理提供依据，现分析如下。
资料与方法
1.一般资料 收集本院2005年9月～2010年6月住院治疗的子宫下段切口瘢痕妊娠共19例，年龄25～42岁，平均31.3岁。均有子宫下段剖宫产史，其中7例剖宫产2次，余均为1次。此次妊娠距前次剖宫产时间5个月～11年，平均3.1年。停经天数为41～101 d，平均52.3 d，尿妊娠试验均为阳性。其中6例停经伴不规则阴道出血，2例院外人工流产术后出血量多，1例药物流产后反复出血，3例停经、阴道出血伴腹痛，7例无明显症状，人工流产术前常规检查。
, 百拇医药
2.检查方法 采用LOGIQ P5彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.0～5.0 MHz，阴道探头频率5.0～7.0 MHz。患者先充盈膀胱，取仰卧位，经腹彩色多普勒超声常规扫查子宫、双附件及盆腔，重点扫查子宫峡部剖宫产切口部位，观察切口处有无妊娠囊或团块状异常回声，然后让患者排空膀胱，取截石位，探头套入无菌避孕套，采用经阴道彩色多普勒超声仔细观察妊娠囊的着床位置、大小、形态，以及其与宫腔、宫颈管、剖宫产切口的关系，测量妊娠囊的大小，妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度，观察妊娠囊内有无卵黄囊或胎芽及胎心搏动，妊娠囊周边的血流情况，并测量阻力指数。追踪观察其临床治疗效果及病理结果。
结果
19例子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠均经临床证实。初诊明确17例，单纯妊娠囊型12例，不均质团块型5例；漏诊2例，1例为难免流产可能，剖宫产切口瘢痕妊娠不排除，1例为剖宫产切口瘢痕妊娠可能，滋养细胞疾病不排除。
, http://www.100md.com 1.单纯妊娠囊型声像图特点 单纯妊娠囊型又分为3型：①妊娠囊位于切口表面(见封三图1)，血流不丰富，此型妊娠囊和膀胱之间有肌层回声，切口处脉冲多普勒可测及滋养层血流频谱，本型5例；②妊娠囊陷入前壁切口内(见封三图2)，血流丰富，此型妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄，本型6例；③妊娠囊自切口处向膀胱突起，血流异常丰富，此型妊娠囊与膀胱之间肌层回声完全消失，仅覆盖浆膜层，本型1例。单纯妊娠囊型中7例妊娠囊内仅见卵黄囊，5例妊娠囊内见卵黄囊、胚芽、心管搏动。
2.不均质团块型声像图特点 子宫稍增大，宫腔中上段未见妊娠囊，子宫下段前壁可见不均质的混合回声包块(见封三图3)，回声不均匀，可见无回声区、低回声区及中等回声区，边界不清，突向前壁内，包块与膀胱之间肌层变薄，彩色多普勒超声显示包块周边血流较丰富，为低阻血流，其阻力指数低于0.5(见封三图4)，此型本组占5例。
讨论
剖宫产子宫切口妊娠是一种妊娠囊种植于子宫切口瘢痕处的特殊类型的异位妊娠，临床上少见，其发病原因尚不明确，因临床表现缺乏特异性，诊断多依赖于超声检查。1997年Godin等[3]描述子宫下段切口妊娠超声表现为：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫下段峡部前壁；④膀胱与妊娠囊间肌壁变薄。由于超声诊断技术的不断提高，超声仪器不断改进，使更多的剖宫产瘢痕切口妊娠早期被发现，经腹彩色多普勒能整体观察宫内及宫颈管内有无妊娠囊，妊娠囊与子宫下段、宫体、宫颈的关系，图像清晰，但因为混响伪像的存在，影响瘢痕和膀胱之间肌层厚度的准确测定。而经阴道超声声束从膀胱后方或侧方进入，避免了混响伪像的干扰，能清楚辨认宫颈管和剖宫产切口疤痕结构、妊娠囊与切口瘢痕的关系、病灶与膀胱之间肌层厚度。经腹及经阴道超声联合应用能清晰显示病灶位置、范围、测量切口处肌层厚度，可探及病灶周边丰富的低阻血流信号，其阻力指数低于0.5[4]，并根据不同的声像图特点进行分型。
, 百拇医药
妊娠囊型进一步分型对临床治疗方案的选择有重要指导意义。①妊娠囊位于切口处，此型妊娠囊与膀胱间存在肌层，血流不丰富，可见低阻力滋养层血流，因此临床选择在短期内手术，效果较好，本组此型5例患者采用氨甲喋呤保守治疗及超声监护下刮宫术，恢复良好。②妊娠囊陷入前壁切口内，此型妊娠囊和膀胱间肌层变薄甚至消失，血流较丰富，不宜在近期手术，选用药物保守治疗为主，本组中此型6例，1例明确诊断后一周内行清宫术时大出血而不得不采取子宫全切术，另5例行药物保守治疗恢复良好。③妊娠囊自切口向膀胱突起，此型妊娠囊和膀胱之间无肌层回声，血流异常丰富，容易出现大出血，因此选用子宫动脉栓塞后再予药物保守治疗较为合适[5]，本组1例采用此法治疗恢复良好。同时，在保守治疗的过程中，可动态追踪病灶超声表现进行疗效评估。经保守治疗后如病灶明显缩小，血流信号逐渐减少至消失，血HCG下降至正常，治疗效果好，反之效果不好，这样可为临床手术时机的选择提供有价值的信息。混合回声型是妊娠囊型意外的各种情况的总和，应区别对待[5]。本组此型1例保守治疗后，病灶增大，血流丰富，血HCG持续不降，最后行病灶清除术。
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子宫下段切口瘢痕妊娠需与宫腔妊娠囊下移至子宫下段难免流产、滋养细胞疾病及宫颈妊娠等鉴别。本组有1例误诊为难免流产，1例误诊为滋养细胞疾病。宫颈妊娠时妊娠囊着床于宫颈管内，子宫颈明显膨大，胎物不超过内口，宫颈内口紧闭，宫体正常大小，子宫峡部血流信号不丰富；难免流产时妊娠囊可见变形，内未见心管搏动，宫颈管和内口大多已开放，妊娠囊着床的子宫腔内，着床部位子宫肌层血流稍丰富，而子宫下段和宫颈肌层内无异常血流信号；滋养细胞疾病多与正常或异常妊娠有关，促性腺激素明显升高，常伴有双侧卵巢黄素囊肿，病灶内血流丰富，可测到动静脉瘘性频谱。
子宫下段切口瘢痕妊娠的危险性随妊娠的进展逐渐增加，若临床诊断不清时行人工流产术或药物流产，常引起流产不净、大出血，甚至危及生命，部分以切除子宫为结局。所以早期明确诊断显得非常重要。经腹联合经阴道彩色多普勒超声能为临床早期诊断提供有价值的依据，并根据不同的声像图特点进行分型，同时能动态随访治疗效果，对剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊治和随访有着重要的应用价值。
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参考文献
[1]丁 霞，石 钢，杨太珠，等.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J].实用妇产科杂志，2006，22(5)：306-308.
[2]罗 红，杨太珠，郭文琪，等.子宫峡部妊娠的超声诊断价值[J].中国医学影像技术，2005，21(2)：324-325.
[3]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An eetopic pregnaney developing in a previous caesarian cection scar[J].Fertil Steril，1997，67(2)：398-400.
[4]宋 玲，龚 明，余本英.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2010，26(6)：570-572.
[5]张爱青，刘朝晖，赵文秋，等.剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J].临床超声医学杂志，2008，10(9)：622-624.
(收稿日期：2011-03-13 修回日期：2011-05-09)
(编辑：潘明志), 百拇医药(张凤菊 周小媛 张海燕 曾凡美 杨焕松)
方法 回顾性分析2005年9月～2010年6月在本院住院诊治的子宫下段剖宫产切口疤痕妊娠19例，分析其经腹及经阴道彩超声图像特征，追踪其临床转归及手术、病理结果。结果 经腹彩色多普勒显示切口疤痕妊娠12例，经阴道彩色多普勒显示17例，所有患者在子宫下段切口瘢痕部位可见妊娠囊(12例)或不均质团块(5例)。所有病例均由临床手术病理和保守治疗证实。结论 经腹及经阴道彩色多普勒超声结合临床及病史综合分析能及时、准确诊断剖宫产切口瘢痕妊娠，有助于临床治疗方案选择及评估疗效。
【关键词】 彩色多普勒超声；剖宫产；瘢痕妊娠；腹部超声；阴道超声
文章编号：1003-1383(2011)03-0293-02 中图分类号：R 714.204.451 文献标识码：A
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doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.03.017
子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠是剖宫产的远期并发症，发生率很低[1]，是一种少见的异位妊娠。近年随着剖宫产率的上升其发病率也呈上升趋势，因其早期无特异性临床表现，临床早期确诊困难。本文回顾性分析本院收治的19例子宫下段切口瘢痕妊娠病例的声像图特点，探讨经腹及经阴道彩色多普勒超声对其的诊断价值，以便为临床早期诊断、早期处理提供依据，现分析如下。
资料与方法
1.一般资料 收集本院2005年9月～2010年6月住院治疗的子宫下段切口瘢痕妊娠共19例，年龄25～42岁，平均31.3岁。均有子宫下段剖宫产史，其中7例剖宫产2次，余均为1次。此次妊娠距前次剖宫产时间5个月～11年，平均3.1年。停经天数为41～101 d，平均52.3 d，尿妊娠试验均为阳性。其中6例停经伴不规则阴道出血，2例院外人工流产术后出血量多，1例药物流产后反复出血，3例停经、阴道出血伴腹痛，7例无明显症状，人工流产术前常规检查。
, 百拇医药
2.检查方法 采用LOGIQ P5彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.0～5.0 MHz，阴道探头频率5.0～7.0 MHz。患者先充盈膀胱，取仰卧位，经腹彩色多普勒超声常规扫查子宫、双附件及盆腔，重点扫查子宫峡部剖宫产切口部位，观察切口处有无妊娠囊或团块状异常回声，然后让患者排空膀胱，取截石位，探头套入无菌避孕套，采用经阴道彩色多普勒超声仔细观察妊娠囊的着床位置、大小、形态，以及其与宫腔、宫颈管、剖宫产切口的关系，测量妊娠囊的大小，妊娠囊与膀胱之间的肌层厚度，观察妊娠囊内有无卵黄囊或胎芽及胎心搏动，妊娠囊周边的血流情况，并测量阻力指数。追踪观察其临床治疗效果及病理结果。
结果
19例子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠均经临床证实。初诊明确17例，单纯妊娠囊型12例，不均质团块型5例；漏诊2例，1例为难免流产可能，剖宫产切口瘢痕妊娠不排除，1例为剖宫产切口瘢痕妊娠可能，滋养细胞疾病不排除。
, http://www.100md.com 1.单纯妊娠囊型声像图特点 单纯妊娠囊型又分为3型：①妊娠囊位于切口表面(见封三图1)，血流不丰富，此型妊娠囊和膀胱之间有肌层回声，切口处脉冲多普勒可测及滋养层血流频谱，本型5例；②妊娠囊陷入前壁切口内(见封三图2)，血流丰富，此型妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄，本型6例；③妊娠囊自切口处向膀胱突起，血流异常丰富，此型妊娠囊与膀胱之间肌层回声完全消失，仅覆盖浆膜层，本型1例。单纯妊娠囊型中7例妊娠囊内仅见卵黄囊，5例妊娠囊内见卵黄囊、胚芽、心管搏动。
2.不均质团块型声像图特点 子宫稍增大，宫腔中上段未见妊娠囊，子宫下段前壁可见不均质的混合回声包块(见封三图3)，回声不均匀，可见无回声区、低回声区及中等回声区，边界不清，突向前壁内，包块与膀胱之间肌层变薄，彩色多普勒超声显示包块周边血流较丰富，为低阻血流，其阻力指数低于0.5(见封三图4)，此型本组占5例。
讨论
剖宫产子宫切口妊娠是一种妊娠囊种植于子宫切口瘢痕处的特殊类型的异位妊娠，临床上少见，其发病原因尚不明确，因临床表现缺乏特异性，诊断多依赖于超声检查。1997年Godin等[3]描述子宫下段切口妊娠超声表现为：①宫内无妊娠囊；②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫下段峡部前壁；④膀胱与妊娠囊间肌壁变薄。由于超声诊断技术的不断提高，超声仪器不断改进，使更多的剖宫产瘢痕切口妊娠早期被发现，经腹彩色多普勒能整体观察宫内及宫颈管内有无妊娠囊，妊娠囊与子宫下段、宫体、宫颈的关系，图像清晰，但因为混响伪像的存在，影响瘢痕和膀胱之间肌层厚度的准确测定。而经阴道超声声束从膀胱后方或侧方进入，避免了混响伪像的干扰，能清楚辨认宫颈管和剖宫产切口疤痕结构、妊娠囊与切口瘢痕的关系、病灶与膀胱之间肌层厚度。经腹及经阴道超声联合应用能清晰显示病灶位置、范围、测量切口处肌层厚度，可探及病灶周边丰富的低阻血流信号，其阻力指数低于0.5[4]，并根据不同的声像图特点进行分型。
, 百拇医药
妊娠囊型进一步分型对临床治疗方案的选择有重要指导意义。①妊娠囊位于切口处，此型妊娠囊与膀胱间存在肌层，血流不丰富，可见低阻力滋养层血流，因此临床选择在短期内手术，效果较好，本组此型5例患者采用氨甲喋呤保守治疗及超声监护下刮宫术，恢复良好。②妊娠囊陷入前壁切口内，此型妊娠囊和膀胱间肌层变薄甚至消失，血流较丰富，不宜在近期手术，选用药物保守治疗为主，本组中此型6例，1例明确诊断后一周内行清宫术时大出血而不得不采取子宫全切术，另5例行药物保守治疗恢复良好。③妊娠囊自切口向膀胱突起，此型妊娠囊和膀胱之间无肌层回声，血流异常丰富，容易出现大出血，因此选用子宫动脉栓塞后再予药物保守治疗较为合适[5]，本组1例采用此法治疗恢复良好。同时，在保守治疗的过程中，可动态追踪病灶超声表现进行疗效评估。经保守治疗后如病灶明显缩小，血流信号逐渐减少至消失，血HCG下降至正常，治疗效果好，反之效果不好，这样可为临床手术时机的选择提供有价值的信息。混合回声型是妊娠囊型意外的各种情况的总和，应区别对待[5]。本组此型1例保守治疗后，病灶增大，血流丰富，血HCG持续不降，最后行病灶清除术。
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子宫下段切口瘢痕妊娠需与宫腔妊娠囊下移至子宫下段难免流产、滋养细胞疾病及宫颈妊娠等鉴别。本组有1例误诊为难免流产，1例误诊为滋养细胞疾病。宫颈妊娠时妊娠囊着床于宫颈管内，子宫颈明显膨大，胎物不超过内口，宫颈内口紧闭，宫体正常大小，子宫峡部血流信号不丰富；难免流产时妊娠囊可见变形，内未见心管搏动，宫颈管和内口大多已开放，妊娠囊着床的子宫腔内，着床部位子宫肌层血流稍丰富，而子宫下段和宫颈肌层内无异常血流信号；滋养细胞疾病多与正常或异常妊娠有关，促性腺激素明显升高，常伴有双侧卵巢黄素囊肿，病灶内血流丰富，可测到动静脉瘘性频谱。
子宫下段切口瘢痕妊娠的危险性随妊娠的进展逐渐增加，若临床诊断不清时行人工流产术或药物流产，常引起流产不净、大出血，甚至危及生命，部分以切除子宫为结局。所以早期明确诊断显得非常重要。经腹联合经阴道彩色多普勒超声能为临床早期诊断提供有价值的依据，并根据不同的声像图特点进行分型，同时能动态随访治疗效果，对剖宫产切口瘢痕妊娠的早期诊治和随访有着重要的应用价值。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]丁 霞，石 钢，杨太珠，等.剖宫产后切口妊娠的临床诊治分析[J].实用妇产科杂志，2006，22(5)：306-308.
[2]罗 红，杨太珠，郭文琪，等.子宫峡部妊娠的超声诊断价值[J].中国医学影像技术，2005，21(2)：324-325.
[3]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An eetopic pregnaney developing in a previous caesarian cection scar[J].Fertil Steril，1997，67(2)：398-400.
[4]宋 玲，龚 明，余本英.经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2010，26(6)：570-572.
[5]张爱青，刘朝晖，赵文秋，等.剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J].临床超声医学杂志，2008，10(9)：622-624.
(收稿日期：2011-03-13 修回日期：2011-05-09)
(编辑：潘明志), 百拇医药(张凤菊 周小媛 张海燕 曾凡美 杨焕松)