冠心病生物标志物的研究进展(2)
4.心肌缺血损伤的生物标志物
目前，急性心肌梗死新的定义对以往急性和陈旧性心肌梗死的诊断标准进行了更新，其中有：①检测到心肌坏死的生化标志物(最好是cTn)升高超过参考值上限(URL)99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变(新发的ST段变化或左束支传导阻滞[LBBB])、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；②突发的心源性死亡(包括心脏停搏)，通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和(或)经冠状动脉造影(或尸检)证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；③基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死；④基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠状动脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心梗。心肌梗死的新定义使肌钙蛋白(TnT)成为ACS诊断的核心和首选生物标志物。从临床观点看，只有心肌TnT检测才能将患有不稳定心绞痛的病人从患有非ST段抬高性心肌梗死病人中区分出来。虽然其阳性结果并不能提示造成损伤的机制，但cTnT和cTnI的升高提示一定有心肌组织损伤存在。然而，cTnT具有明显的滞后性，不利于冠心病尤其是急性冠脉综合症的早期诊断。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年来发现的对心肌缺血具有极高敏感性的早期标志物。Aparci等[18]最新研究证实了IMA对预测ACS后的不良心脏事件具有一定可靠性。然而IMA心脏特异性较低，因此，IMA应与cTnI、ECG等结合作为诊断心肌缺血的标志物。糖原磷酸化酶同工酶(Glykogen Phosphorylase BB，GPBB)被认为是诊断心肌缺血的较为敏感的指标之一，在胸痛发作2～4 h内开始升高，8 h达到峰值，40 h后恢复正常，能快速、灵敏地反映心肌缺血损伤或坏死，其敏感度明显优于肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)和TnT，但需与cTn结合使用以保证诊断冠心病的准确性[19]。此外，最近研究发现抵抗素、脂肪细胞因子等有可能成为心肌缺血损伤的标志物，但这些新的生物标志物的敏感性及特异性需进一步证实[20]。
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5.评估预后的生物标志物
脑钠肽(brainnatriureticpep tide，BNP)主要来源是心室，是一种含32个氨基酸的多肽，其中最有价值的是BNP和其前体N端前BNP(NTproBNP)。血浆BNP水平对心力衰竭的诊断及病情严重程度的判断均有很大的意义，并且可为急性冠心病患者提供有价值的预后信息[21]。2008年中西方专家BNP共识的要点中也指出，BNP在ACS患者死亡风险评估中有很好的预测作用[22]。张琪等人[23]选择住院急性心肌梗死(AMI)患者25例、不稳定型心绞痛(UAP)患者30例、稳定型心绞痛(SAP)患者20例及对照组25例,测定BNP浓度,结果AMI组、UAP组和SAP组的BNP水平均明显高于对照组，而AMI组也高于UAP组和SAP组，UAP组高于SAP组，提示不同类型冠心病患者血清BNP浓度存在差异,BNP可反映心肌坏死的程度并可作为预后监测及疗效观察的指标。骨保护素(Osteoprotegerin，OPG)是肿瘤坏死因子受体超家族成员之一，Omland等[24]研究表明，TnI、CRP、BNP、EF校正后，OPG水平与冠心病的死亡和心衰仍有显著相关性，提示血清OPG可能是预测ACS患者远期死亡和心衰的独立预测因子。
, 百拇医药
综上所述，目前对于冠心病患者中生物标志物的研究结论不一，临床意义未得到广泛认同，原因可能是某个标志物只能反映疾病的某个病理过程。因此，只有联合检测多种生物标志物，才能评估更好的评估冠心病的早期诊断、危险分层及预后。
参考文献
[1]Biomarkers definitions working group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework[J].Clin Pharmacol Ther,2001,69(3):89-95.
[2]Libby P,Ridker PM.Novel inflammatory markers of coronary risk[J].Circulation, 1999, 100 (11): 1148-1150.
, http://www.100md.com
[3]葛晓珍.超敏C-反应蛋白与冠心病关系的临床研究[J].实用临床医学，2008，9(12)：31-33..
[4]Pearson T A,Mensah G A,Alexander R W,et al.Markers of inflammation and cardiovascular disease: application of clinical and public health practice:a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and prevention and the American Heart Association[J].Circulation,2003,107(3):499-511.
[5]钟旭军.CHD患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、IFN-γ检测的临床意义[J].放射免疫学，2011，24(1)：12-13.
, 百拇医药
[6]Cesari M,Penninx BW,Newman AB,et al.Inflammatory Markers and Onset of Cardiovascular Events:Results From the Health ABC Study[J].Circulation, 2003，108(19): 2317-2322.
[7]周书春，杨素霞，赵玉兰，等.冠心病与血清白细胞介素-18关系的研究[J].中国老年学杂志，2008，28(2)：177-178.
[8]Mazighi M,Pelle A,Gonzalez W,et al.IL-10 inhibits vascular smooth muscle cell activation in vitro and in vivo[J].Am J PhysiolHeart Circ Physiol,2004,287(2):866-871.
[9]Dubey L,Hesong Z.Antiinflammatory action of diltiazem in patientswith unstable angina[J].Postgrad Med J,2006,82(971):594-597., http://www.100md.com(刘忠仁)
目前，急性心肌梗死新的定义对以往急性和陈旧性心肌梗死的诊断标准进行了更新，其中有：①检测到心肌坏死的生化标志物(最好是cTn)升高超过参考值上限(URL)99百分位值并有动态变化，同时伴有以下一项心肌缺血的证据：缺血性症状、ECG提示新发的缺血性改变(新发的ST段变化或左束支传导阻滞[LBBB])、心电图提示病理性Q波形成或影像学证据提示新发的节段性室壁运动异常或存活心肌丢失；②突发的心源性死亡(包括心脏停搏)，通常伴有心肌缺血的症状、新发ECG缺血性改变或LBBB和(或)经冠状动脉造影(或尸检)证实的新发血栓证据，但死亡常常发生在获取血标本或发现心肌酶学标志物升高之前；③基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍，则定义为与PCI相关的心肌梗死；④基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植术(CABG)后，如果心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新发的LBBB、冠状动脉造影证实新发桥血管或自身冠脉闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则定义为与CABG相关的心梗。心肌梗死的新定义使肌钙蛋白(TnT)成为ACS诊断的核心和首选生物标志物。从临床观点看，只有心肌TnT检测才能将患有不稳定心绞痛的病人从患有非ST段抬高性心肌梗死病人中区分出来。虽然其阳性结果并不能提示造成损伤的机制，但cTnT和cTnI的升高提示一定有心肌组织损伤存在。然而，cTnT具有明显的滞后性，不利于冠心病尤其是急性冠脉综合症的早期诊断。缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年来发现的对心肌缺血具有极高敏感性的早期标志物。Aparci等[18]最新研究证实了IMA对预测ACS后的不良心脏事件具有一定可靠性。然而IMA心脏特异性较低，因此，IMA应与cTnI、ECG等结合作为诊断心肌缺血的标志物。糖原磷酸化酶同工酶(Glykogen Phosphorylase BB，GPBB)被认为是诊断心肌缺血的较为敏感的指标之一，在胸痛发作2～4 h内开始升高，8 h达到峰值，40 h后恢复正常，能快速、灵敏地反映心肌缺血损伤或坏死，其敏感度明显优于肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)和TnT，但需与cTn结合使用以保证诊断冠心病的准确性[19]。此外，最近研究发现抵抗素、脂肪细胞因子等有可能成为心肌缺血损伤的标志物，但这些新的生物标志物的敏感性及特异性需进一步证实[20]。
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5.评估预后的生物标志物
脑钠肽(brainnatriureticpep tide，BNP)主要来源是心室，是一种含32个氨基酸的多肽，其中最有价值的是BNP和其前体N端前BNP(NTproBNP)。血浆BNP水平对心力衰竭的诊断及病情严重程度的判断均有很大的意义，并且可为急性冠心病患者提供有价值的预后信息[21]。2008年中西方专家BNP共识的要点中也指出，BNP在ACS患者死亡风险评估中有很好的预测作用[22]。张琪等人[23]选择住院急性心肌梗死(AMI)患者25例、不稳定型心绞痛(UAP)患者30例、稳定型心绞痛(SAP)患者20例及对照组25例,测定BNP浓度,结果AMI组、UAP组和SAP组的BNP水平均明显高于对照组，而AMI组也高于UAP组和SAP组，UAP组高于SAP组，提示不同类型冠心病患者血清BNP浓度存在差异,BNP可反映心肌坏死的程度并可作为预后监测及疗效观察的指标。骨保护素(Osteoprotegerin，OPG)是肿瘤坏死因子受体超家族成员之一，Omland等[24]研究表明，TnI、CRP、BNP、EF校正后，OPG水平与冠心病的死亡和心衰仍有显著相关性，提示血清OPG可能是预测ACS患者远期死亡和心衰的独立预测因子。
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综上所述，目前对于冠心病患者中生物标志物的研究结论不一，临床意义未得到广泛认同，原因可能是某个标志物只能反映疾病的某个病理过程。因此，只有联合检测多种生物标志物，才能评估更好的评估冠心病的早期诊断、危险分层及预后。
参考文献
[1]Biomarkers definitions working group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework[J].Clin Pharmacol Ther,2001,69(3):89-95.
[2]Libby P,Ridker PM.Novel inflammatory markers of coronary risk[J].Circulation, 1999, 100 (11): 1148-1150.
, http://www.100md.com
[3]葛晓珍.超敏C-反应蛋白与冠心病关系的临床研究[J].实用临床医学，2008，9(12)：31-33..
[4]Pearson T A,Mensah G A,Alexander R W,et al.Markers of inflammation and cardiovascular disease: application of clinical and public health practice:a statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and prevention and the American Heart Association[J].Circulation,2003,107(3):499-511.
[5]钟旭军.CHD患者治疗前后血清IL-6、TNF-α、IFN-γ检测的临床意义[J].放射免疫学，2011，24(1)：12-13.
, 百拇医药
[6]Cesari M,Penninx BW,Newman AB,et al.Inflammatory Markers and Onset of Cardiovascular Events:Results From the Health ABC Study[J].Circulation, 2003，108(19): 2317-2322.
[7]周书春，杨素霞，赵玉兰，等.冠心病与血清白细胞介素-18关系的研究[J].中国老年学杂志，2008，28(2)：177-178.
[8]Mazighi M,Pelle A,Gonzalez W,et al.IL-10 inhibits vascular smooth muscle cell activation in vitro and in vivo[J].Am J PhysiolHeart Circ Physiol,2004,287(2):866-871.
[9]Dubey L,Hesong Z.Antiinflammatory action of diltiazem in patientswith unstable angina[J].Postgrad Med J,2006,82(971):594-597., http://www.100md.com(刘忠仁)