双视微创胆囊切除术317例分析(1)
【摘要】 目的 开展双视下微创无痛胆囊切除术，探索本手术方式的优缺点，以改善手术操作及质量，减少或避免相关手术并发症。方法 使用专用冷光源内照明显露系统和相关微创特殊手术器械，实施直视与视频相结合微创胆囊切除术317例。结果 2例因胆囊周围粘连重中转开腹，1例术中发现胆囊癌中转开腹，1例年青医生损伤胆总管中转开腹。术中绝大多数为微量出血，最大出血为100 ml，平均少于50 ml。手术时间15～60 min，平均30 min。手术当晚使用镇痛剂189例，占41%，未用止痛剂128例，占59%，次日仅有轻微疼痛。绝大多数6～24 h离床活动，8～24 h即可进流食。常规术后第4天出院，最短为3天，最长为7天。313例治愈，经1～3次随访未见任何并发症。结论 双视下微创胆囊切除术方法简单实用、手术创伤小、病人痛苦轻、术后恢复快、设备投资少、手术费用低、视频结合下操作增加了手术的安全等特点，达到了微创和快速康复效果，在胆囊切除手术方面有其特有的优势，值得在基层推广。
【关键词】 双视微创；胆囊切除；安全性
, 百拇医药
文章编号：1003-1383(2011)04-0468-03 中图分类号：R 657.4文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.033
随着微创技术的兴起，微创理念及快速康复理念贯穿本世纪外科实践的始末[1]，我院在小切口胆囊切除术(MC)及传统腹腔镜(LC)的基础上，在于2009年11月～2011年3月共开展了直视与视频相结合微创胆囊切除术(DMIC)317例，现总结如下。
资料与方法
1.一般资料 317例中，男96例，女221例；最大年龄79岁，最小年龄19岁，平均45岁；其病种为:慢性结石性胆囊炎239例，结石性胆囊炎急性发作47例，胆囊结石并化脓、坏疽性胆囊炎8例，胆囊息肉23例。无合并症227例，合并各种类型心律失常34例，高血压病33例，陈旧性心梗2例，慢支、肺气肿15例， 糖尿病5例，胆囊癌1例(术中证实)。中上腹部手术史者7例。择期手术275例，急诊手术42例。
, 百拇医药
2.手术方法 使用特殊直视微创胆囊切除术器械:特制的微创冷光源拉钩、微创冲吸剥器、专用钛夹钳、直角钳、分离钳、剪刀、电凝钩、钛夹、止血绫、20 cm×30 cm二层带线纱布等。手术要点：连续硬膜外腔麻醉，特殊情况可选用全麻。仰卧位，对准腰桥。选用经腹直肌或腹直肌旁切口，长2.5～4.0 cm，若肝脏位置低，切口位置可相应下移。逐层切开腹壁各层进入腹膜腔，升起腰桥，手术床略向右侧倾斜，选择合适长度的冷光源拉钩。在胆囊内侧及下方各填入1块带线纱布，胆囊三角隐窝下方同样填入1块带线纱布，胆囊下方的冷光源拉钩带视频传入线，接入到显示器，术者可直视下操作，助手可通过视频看见术野，更好配合术者的操作。在Calot’s三角区前后胆囊系膜浆膜下注射2%利多卡因2～3 ml，防止胆心反射发生，遇到黏连先分离粘连，胆囊张力高者先行胆囊底部减压。于胆囊管汇入胆总管交界部皱折处剪开胆囊管表面的浆膜层，从Hartmann袋起到胆总管止，包括胆囊管的全长，经此向上平行于肝总管，剪开Calot’s三角区前后的浆膜层1～2 cm，以导光冲吸分离器轻轻剥离，边刮边吸，吸尽积血及多余的脂肪，显露出肝总管、胆总管即“三管一壶”之“Y”型胆道结构(胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部)，从而解剖出胆囊三角区的胆管结构[2]。判断清楚后分别钛夹夹闭，分离出胆囊管，于近端紧靠胆总管处施钛夹2枚夹闭，胆囊管远端施1 枚钛夹夹闭，并于远近端钛夹之间剪断胆囊管。胆囊管之血管分离清楚后施3枚钛夹夹闭，近心端2枚，远心端1枚，于远近端钛夹之间剪断胆囊动静脉血管。胆囊颈部韧带处施钛夹1 枚夹闭防止出血，并于此钛夹远端切断此韧带。向外牵引胆囊管及Hartmann袋，于胆囊与胆囊床之间紧贴胆囊锐性剪开，近肝缘的胆囊系膜内常常有高位胆囊动脉经过，常规钛夹夹闭，在肝脏的胆囊床保留1层纤维膜以减少出血和防止渗胆，从胆囊颈向胆囊底钝性剥除胆囊，胆囊床用纱布压迫即可。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉无误后，验收三角区钛夹夹闭是否正常，是否有胆漏。一般不放置局部引流。术野创面应严密止血，若胆床有渗血和渗胆的可能，或炎症比较明显时在胆床或Winslow’s孔处置多侧孔引流管引出体外。为止血和预防腹腔粘连，可在胆囊床置止血绫或胶原蛋白海绵2块，置止血绫于胆床与三角区。切口逐层缝合，皮下采用可吸收线皮内缝合即可，皮肤用创可贴粘合即可。术后平卧8～10小时后进食饮料，如果汁或稀粥等，同时可下地活动。一般情况下，术后可用一次抗生素静脉滴注，10小时后口服用药。若病情十分复杂时可延长切口，手术改行小切口胆囊切除术(MC)或传统胆囊切除术(CC)。
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结果
313例能顺利完成手术，2例因胆囊周围粘连重中转开腹，1例术中发现胆囊癌中转开腹，1例年青医生损伤胆总管中转开腹。术中发现胆管及血管变异8例，胆囊动脉异常出血14例，在未扩大切口的情况下安全处理。术中绝大多数为微量出血，最大出血为100 ml，平均少于50 ml。放置引流共17例，分别为化脓坏疽性胆囊炎术后和胆囊床渗胆的病例，术后均未引流出明显的血性液体和胆汁。手术时间15～60 min，平均30 min。手术当晚使用镇痛剂189例，占41%，未用止痛剂128例，占59%，次日仅有轻微疼痛。术后导尿19例，占5%，仅见于年龄较大、体质较差的、前列腺增大的病人。1例合并切口感染。绝大多数6～24 h离床活动，8～24 h即可进流食。常规术后第4天出院，最短为3天，最长为7天。313例治愈，经1～3次随访未见任何并发症。
讨论
1987年Mouret首创腹腔镜胆囊切除术(LC)，开创了微创治疗胆囊疾病的新纪元。该术式因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优势而风靡世界，但其对麻醉技术要求较高，加之设备投资费用昂贵，手术费用相对较高，限制了在广大基层医院推广应用。且手术有一定的并发症及中转开腹率[2，3]，尤其不适合于对人工气腹有危险的不稳定心肺疾病患者[3]，故LC仍有自身的局限性。近年来由于微创概念的不断深入，并在此基础上，进行了理论上的研究和实践上的创新，双视微创胆囊切除术(DMIC)具有易于掌握，设备投资费用低廉，创伤轻微，病人痛苦小，术后恢复快的特点，手术操作明了，通过视频增加了手术的安全性。本组进行了317例的临床实践，取得了良好的效果，显示了独特的优越性。DMIC适应证广能解决大多数胆囊良性疾患，对合并有心脏、呼吸系统疾病、年老体弱者也适用，它符合联合国教科文组织提出的现代化诊疗标准：“无创伤、无痛苦、简单易行”的方向。由于该技术自始至终是在直视下进行的，术者较易把握和处理术中的意外情况，减少了手术的副损伤，应用视频转换系统将术野反映到电视屏幕上以扩大视野，从而更加保证了手术的安全性。手术的关键是微创胆道器械的熟练运用，充分的照明，以及对胆道系统尤其是胆囊三角区丰富的临床处理经验，应当注意主干型胆囊动脉占84.4%，2支型占6.6%，3支型占1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成手术出血的原因。因此，对胆囊动脉应警惕其他分支的存在，应分别予以钳夹[4]。在绝大部分病例中，不管胆囊有多严重的充血肿胀和壶腹部结石嵌顿，而胆囊三角区靠近胆总管一侧的情况都比较轻，这时可从十二指肠韧带侧切开浆膜，以“花生米”钝性分离出三管结构。若止血不彻底、肝脏有撕裂等，可放置腹腔引流。以下病例考虑禁忌：术前怀疑胆囊癌变；伴有严重的多发病，病情很复杂，特别是肝硬化，门脉高压者；胆囊与胆囊管病变严重，有明显难以处理的解剖变异或并有严重的胰腺炎者；上腹部复杂的大手术史者[5]；复杂胆总管二次手术或胆总管巨大结石病人。老年病人病史长、病情比较复杂，胆囊萎缩、粘连严重，结石嵌顿在胆囊管或形成很复杂的Mirrizzi’s综合征，胆囊三角区和第一肝门致密粘连，很易发生胆道损伤，应特别注意。总之术中根据情况灵活掌握，可使手术顺利完成。, 百拇医药(周俊 马应武)
【关键词】 双视微创；胆囊切除；安全性
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文章编号：1003-1383(2011)04-0468-03 中图分类号：R 657.4文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.033
随着微创技术的兴起，微创理念及快速康复理念贯穿本世纪外科实践的始末[1]，我院在小切口胆囊切除术(MC)及传统腹腔镜(LC)的基础上，在于2009年11月～2011年3月共开展了直视与视频相结合微创胆囊切除术(DMIC)317例，现总结如下。
资料与方法
1.一般资料 317例中，男96例，女221例；最大年龄79岁，最小年龄19岁，平均45岁；其病种为:慢性结石性胆囊炎239例，结石性胆囊炎急性发作47例，胆囊结石并化脓、坏疽性胆囊炎8例，胆囊息肉23例。无合并症227例，合并各种类型心律失常34例，高血压病33例，陈旧性心梗2例，慢支、肺气肿15例， 糖尿病5例，胆囊癌1例(术中证实)。中上腹部手术史者7例。择期手术275例，急诊手术42例。
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2.手术方法 使用特殊直视微创胆囊切除术器械:特制的微创冷光源拉钩、微创冲吸剥器、专用钛夹钳、直角钳、分离钳、剪刀、电凝钩、钛夹、止血绫、20 cm×30 cm二层带线纱布等。手术要点：连续硬膜外腔麻醉，特殊情况可选用全麻。仰卧位，对准腰桥。选用经腹直肌或腹直肌旁切口，长2.5～4.0 cm，若肝脏位置低，切口位置可相应下移。逐层切开腹壁各层进入腹膜腔，升起腰桥，手术床略向右侧倾斜，选择合适长度的冷光源拉钩。在胆囊内侧及下方各填入1块带线纱布，胆囊三角隐窝下方同样填入1块带线纱布，胆囊下方的冷光源拉钩带视频传入线，接入到显示器，术者可直视下操作，助手可通过视频看见术野，更好配合术者的操作。在Calot’s三角区前后胆囊系膜浆膜下注射2%利多卡因2～3 ml，防止胆心反射发生，遇到黏连先分离粘连，胆囊张力高者先行胆囊底部减压。于胆囊管汇入胆总管交界部皱折处剪开胆囊管表面的浆膜层，从Hartmann袋起到胆总管止，包括胆囊管的全长，经此向上平行于肝总管，剪开Calot’s三角区前后的浆膜层1～2 cm，以导光冲吸分离器轻轻剥离，边刮边吸，吸尽积血及多余的脂肪，显露出肝总管、胆总管即“三管一壶”之“Y”型胆道结构(胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部)，从而解剖出胆囊三角区的胆管结构[2]。判断清楚后分别钛夹夹闭，分离出胆囊管，于近端紧靠胆总管处施钛夹2枚夹闭，胆囊管远端施1 枚钛夹夹闭，并于远近端钛夹之间剪断胆囊管。胆囊管之血管分离清楚后施3枚钛夹夹闭，近心端2枚，远心端1枚，于远近端钛夹之间剪断胆囊动静脉血管。胆囊颈部韧带处施钛夹1 枚夹闭防止出血，并于此钛夹远端切断此韧带。向外牵引胆囊管及Hartmann袋，于胆囊与胆囊床之间紧贴胆囊锐性剪开，近肝缘的胆囊系膜内常常有高位胆囊动脉经过，常规钛夹夹闭，在肝脏的胆囊床保留1层纤维膜以减少出血和防止渗胆，从胆囊颈向胆囊底钝性剥除胆囊，胆囊床用纱布压迫即可。检查切除之胆囊标本认清胆囊管、胆囊动静脉无误后，验收三角区钛夹夹闭是否正常，是否有胆漏。一般不放置局部引流。术野创面应严密止血，若胆床有渗血和渗胆的可能，或炎症比较明显时在胆床或Winslow’s孔处置多侧孔引流管引出体外。为止血和预防腹腔粘连，可在胆囊床置止血绫或胶原蛋白海绵2块，置止血绫于胆床与三角区。切口逐层缝合，皮下采用可吸收线皮内缝合即可，皮肤用创可贴粘合即可。术后平卧8～10小时后进食饮料，如果汁或稀粥等，同时可下地活动。一般情况下，术后可用一次抗生素静脉滴注，10小时后口服用药。若病情十分复杂时可延长切口，手术改行小切口胆囊切除术(MC)或传统胆囊切除术(CC)。
, http://www.100md.com
结果
313例能顺利完成手术，2例因胆囊周围粘连重中转开腹，1例术中发现胆囊癌中转开腹，1例年青医生损伤胆总管中转开腹。术中发现胆管及血管变异8例，胆囊动脉异常出血14例，在未扩大切口的情况下安全处理。术中绝大多数为微量出血，最大出血为100 ml，平均少于50 ml。放置引流共17例，分别为化脓坏疽性胆囊炎术后和胆囊床渗胆的病例，术后均未引流出明显的血性液体和胆汁。手术时间15～60 min，平均30 min。手术当晚使用镇痛剂189例，占41%，未用止痛剂128例，占59%，次日仅有轻微疼痛。术后导尿19例，占5%，仅见于年龄较大、体质较差的、前列腺增大的病人。1例合并切口感染。绝大多数6～24 h离床活动，8～24 h即可进流食。常规术后第4天出院，最短为3天，最长为7天。313例治愈，经1～3次随访未见任何并发症。
讨论
1987年Mouret首创腹腔镜胆囊切除术(LC)，开创了微创治疗胆囊疾病的新纪元。该术式因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优势而风靡世界，但其对麻醉技术要求较高，加之设备投资费用昂贵，手术费用相对较高，限制了在广大基层医院推广应用。且手术有一定的并发症及中转开腹率[2，3]，尤其不适合于对人工气腹有危险的不稳定心肺疾病患者[3]，故LC仍有自身的局限性。近年来由于微创概念的不断深入，并在此基础上，进行了理论上的研究和实践上的创新，双视微创胆囊切除术(DMIC)具有易于掌握，设备投资费用低廉，创伤轻微，病人痛苦小，术后恢复快的特点，手术操作明了，通过视频增加了手术的安全性。本组进行了317例的临床实践，取得了良好的效果，显示了独特的优越性。DMIC适应证广能解决大多数胆囊良性疾患，对合并有心脏、呼吸系统疾病、年老体弱者也适用，它符合联合国教科文组织提出的现代化诊疗标准：“无创伤、无痛苦、简单易行”的方向。由于该技术自始至终是在直视下进行的，术者较易把握和处理术中的意外情况，减少了手术的副损伤，应用视频转换系统将术野反映到电视屏幕上以扩大视野，从而更加保证了手术的安全性。手术的关键是微创胆道器械的熟练运用，充分的照明，以及对胆道系统尤其是胆囊三角区丰富的临床处理经验，应当注意主干型胆囊动脉占84.4%，2支型占6.6%，3支型占1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成手术出血的原因。因此，对胆囊动脉应警惕其他分支的存在，应分别予以钳夹[4]。在绝大部分病例中，不管胆囊有多严重的充血肿胀和壶腹部结石嵌顿，而胆囊三角区靠近胆总管一侧的情况都比较轻，这时可从十二指肠韧带侧切开浆膜，以“花生米”钝性分离出三管结构。若止血不彻底、肝脏有撕裂等，可放置腹腔引流。以下病例考虑禁忌：术前怀疑胆囊癌变；伴有严重的多发病，病情很复杂，特别是肝硬化，门脉高压者；胆囊与胆囊管病变严重，有明显难以处理的解剖变异或并有严重的胰腺炎者；上腹部复杂的大手术史者[5]；复杂胆总管二次手术或胆总管巨大结石病人。老年病人病史长、病情比较复杂，胆囊萎缩、粘连严重，结石嵌顿在胆囊管或形成很复杂的Mirrizzi’s综合征，胆囊三角区和第一肝门致密粘连，很易发生胆道损伤，应特别注意。总之术中根据情况灵活掌握，可使手术顺利完成。, 百拇医药(周俊 马应武)