急性心肌梗死PCI后再灌注心律失常67例的观察和护理
【关键词】 急性心肌梗死；再灌注损伤；心律失常；观察;护理
文章编号：1003-1383(2011)04-0542-03 中图分类号：R 542.2047 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.069
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上，持久且严重的急性心肌缺血所引起的部分心肌坏死[1]。临床应用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以在尽可能短的时间内实现梗死相关动脉的再通，恢复梗死心肌血流灌注，进而挽救濒死心肌，是目前作为临床治疗AMI的主要手段，但也存在着再灌注损伤等常见并发症，不可避免的直接影响到治疗效果。PCI再灌注损伤心律失常是指梗死相关血管再通2小时内发生的心律失常，特别是快速恢复冠状动脉血流可诱发室性心动过速或室颤等致命性心律失常，导致心源性猝死。术前做好预防、术中做好抢救配合、术后做好观察和护理，对预防再灌注损伤心律失常的发生尤为重要。我院2007年1月~2011年3月收治AMI患者经PCI治疗后发生再灌注心律失常共67例，现将观察和护理方法介绍如下。
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临床资料1.一般资料 67例中男35例，女32例，年龄39～80岁，平均68岁。广泛前壁心肌梗死14例，前壁心肌梗死15例，侧壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死20例，下后壁心肌梗死7例，右室心肌梗死3例。梗死相关动脉为左前降支32例，回旋支14例，右冠状动脉8例，多支病变13例。
2.结果 67例发生再灌注心律失常的患者中，有33例发生于PCI过程中，34例发生于PCI术后。其中10例发生严重窦性心动过缓、6例Ⅱ度二型以上房室传导阻滞患者给予阿托品静脉注射，并安装临时起搏器复律。22例室性早搏、11例短暂性快速型室性心动过速患者给予利多卡因静脉注射后恢复窦性心律。10例发生心室颤动，经非同步电复律，静脉注射胺碘酮后恢复窦性心律。8例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变，未予特殊处理而自行恢复正常。
护理措施1.术前护理 护士要做好患者的心理护理，并配合医生向家属解释AMI行PCI的重要性和必要性，介绍手术方法并指导术中及术后的注意事项。解除其疑虑及恐惧，以取得配合。向家属交代可能发生的并发症或意外及相应的处理措施， 并请家属签署手术同意书。同时，完善各项检查，备好各种抢救器械和药品，术前进行吸氧、心电监护、建立静脉通道，做好血常规、心肌酶谱、凝血功能、电解质、床边心电图等检查，如有电解质紊乱应及时改正，如补钾、补镁等。备齐各种抢救器械和急救药品，保证心电监护仪、临时起搏器、气管插管导管、除颤仪等器械处于良好备用状态。并熟练掌握各种抢救器械的使用方法，特别是熟练掌握电除颤术的操作流程，以便在出现再灌注心律失常时能熟练配合医生进行抢救。
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2.术中护理 导管室室内的温度要适宜，护理人员态度热情和蔼、严肃认真，同时与患者多交谈，分散注意力，鼓励患者倾诉自己的感觉并指导患者运用深呼吸等放松方式。连接心电监护及压力检测系统，注意观察有创血压曲线的变化并报告手术者，及时改变导管位置，严密观察生命体征，备好起搏电极，随时做好除颤准备，确保患者安全。重点注意以下几个方面：①左心室插管后如果压力监测提示心室舒张末压明显增高，在造影前、术中含服或静滴硝酸甘油，降低左室舒张末压，有利于防止室颤或室速的发生；②对术前有未经药物控制的频发多源室早，术中静滴利多卡因对室颤或室速的预防有一定作用，同时做好电复律的准备；③下壁心梗如心电图提示窦性心动过缓、窦性停博、Ⅱ度二型以上房室传导阻滞，在术前安装临时起搏器起保护作用；④术中的收缩血压保持在90mmHg以上有利冠脉灌注；⑤室颤发生时应立即拔出造影导引导管，并立即给予非同步直流电除颤(250～350 J)， 除颤前可行心前区拳击复律及体外心脏按压，复律后一般可继续手术。对术中曾发生再灌注心律失常患者，待病情稳定后再送回病房，并在转送过程必须携带除颤仪和抢救药物，以防发生意外。本组有1例多支病变心肌梗死患者术中曾多次除颤，在送回病房过程中再次发生室颤，由于携带除颤仪得以及时发现并立即进行电除颤，患者转危为安。
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3.术后护理
(1)常规护理：AMI患者行PCI术后常规安排在CCU或抢救室，绝对卧床，手术肢按常规护理，给予吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测并及时记录。术后立即做床边心电图，以后坚持每日常规行一次，发生心律失常时立即做心电图，并行对照判断。一般来说，对于再灌注心律失常发生，多支病变高于单支病变；对于再灌注后缓慢心律失常，下壁心梗明显高于前壁心梗；前壁AMI发生快速心律失常多，且多为室性快速心律失常。
(2)严密进行心电监护：心电监护可以持续监测心率、心律、呼吸频率及血压的改变，预见心室纤颤[2]。心电监护波形识别技术是临床监护抢救重症患者的基本技能[3]。作为专科护理人员，必须掌握心电波形的识别，特别是几种异常心电图的快速识别，如心肌梗死、室性早搏、房性早搏、心房纤颤、心室颤动或室速、房室传导阻滞等。本组术后曾有1例患者突然意识丧失、四肢抽搐、皮肤苍白或紫绀，心电图示室颤，护士发现后立即予200 J 能量非同步电除颤， 患者恢复窦性心律， 意识转清。因此，心电监护在心肌梗死患者的护理，特别是PCI后再灌注心律失常中的护理尤为重要，护理人员必须掌握相关知识，才能及早发现病情变化，及时抢救处理[4]。床边应备好各种急救药品和除颤仪，一旦出现室速和室颤，立即即给予电复律。
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(3)合理用药：熟练掌握各种抗心律失常药物的作用及不良反应，药物的配制及使用方法。如出现室性心律失常首选胺碘酮，注射胺碘酮时必须稀释后缓慢静推，注意避免药物渗漏出血管外，防止发生静脉炎、皮肤坏死。用药时应选择粗的血管，一旦出现红肿或疼痛应立即更换血管，同时应避免胺碘酮与速尿一起静推。对成功PCI术的患者，仍需保持良好心态，保持充足的休息与高质量的睡眠，必要时使用镇静剂，避免情绪激动。
护理体会PCI治疗心肌梗死可有效恢复冠脉血流，挽救濒死心肌，缩短病程，减轻患者的痛苦，是AMI获得再灌注首选的治疗措施，是目前临床治疗的主要手段，但存在着再灌注损伤等常见并发症，不可避免的直接影响到治疗效果，甚至会导致死亡。通过对67例冠状动脉介入治疗发生再灌注心律失常患者的全程护理， 笔者认为，护士术前做好预防、术中做好抢救配合对预防再灌注损伤心律失常的发生尤为重要。术后做好观察和护理，严密监测心率、心律和其他生命体征的变化，熟练掌握专科药物知识及抢救技术，及时有效地处理并发症是PCI远期疗效的保证。
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参考文献
[1]齐惠丽，赵广荣，王典瑞，等.丹红注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤保护作用的实验研究[J].现代中医药，2007，27(4)：65-67.
[2]韦柳青.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理进展[J].右江医学，2009，37(4)：494-496.
[3]高菊梅，纪 炜，韩 智，等.心电监护波形识别技术临床教学方法的研究与应用[J].中国实用护理杂志，2007，23 (8):71-72.
[4]邓松英.急性心肌梗死的临床护理进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(1)：82-84.
(收稿日期：2011-05-13 修回日期：2011-07-17)
(编辑：潘明志), http://www.100md.com(王肖群)
文章编号：1003-1383(2011)04-0542-03 中图分类号：R 542.2047 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.069
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)属于冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上，持久且严重的急性心肌缺血所引起的部分心肌坏死[1]。临床应用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以在尽可能短的时间内实现梗死相关动脉的再通，恢复梗死心肌血流灌注，进而挽救濒死心肌，是目前作为临床治疗AMI的主要手段，但也存在着再灌注损伤等常见并发症，不可避免的直接影响到治疗效果。PCI再灌注损伤心律失常是指梗死相关血管再通2小时内发生的心律失常，特别是快速恢复冠状动脉血流可诱发室性心动过速或室颤等致命性心律失常，导致心源性猝死。术前做好预防、术中做好抢救配合、术后做好观察和护理，对预防再灌注损伤心律失常的发生尤为重要。我院2007年1月~2011年3月收治AMI患者经PCI治疗后发生再灌注心律失常共67例，现将观察和护理方法介绍如下。
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临床资料1.一般资料 67例中男35例，女32例，年龄39～80岁，平均68岁。广泛前壁心肌梗死14例，前壁心肌梗死15例，侧壁心肌梗死8例，下壁心肌梗死20例，下后壁心肌梗死7例，右室心肌梗死3例。梗死相关动脉为左前降支32例，回旋支14例，右冠状动脉8例，多支病变13例。
2.结果 67例发生再灌注心律失常的患者中，有33例发生于PCI过程中，34例发生于PCI术后。其中10例发生严重窦性心动过缓、6例Ⅱ度二型以上房室传导阻滞患者给予阿托品静脉注射，并安装临时起搏器复律。22例室性早搏、11例短暂性快速型室性心动过速患者给予利多卡因静脉注射后恢复窦性心律。10例发生心室颤动，经非同步电复律，静脉注射胺碘酮后恢复窦性心律。8例为一过性，无不适主诉及血流动力学改变，未予特殊处理而自行恢复正常。
护理措施1.术前护理 护士要做好患者的心理护理，并配合医生向家属解释AMI行PCI的重要性和必要性，介绍手术方法并指导术中及术后的注意事项。解除其疑虑及恐惧，以取得配合。向家属交代可能发生的并发症或意外及相应的处理措施， 并请家属签署手术同意书。同时，完善各项检查，备好各种抢救器械和药品，术前进行吸氧、心电监护、建立静脉通道，做好血常规、心肌酶谱、凝血功能、电解质、床边心电图等检查，如有电解质紊乱应及时改正，如补钾、补镁等。备齐各种抢救器械和急救药品，保证心电监护仪、临时起搏器、气管插管导管、除颤仪等器械处于良好备用状态。并熟练掌握各种抢救器械的使用方法，特别是熟练掌握电除颤术的操作流程，以便在出现再灌注心律失常时能熟练配合医生进行抢救。
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2.术中护理 导管室室内的温度要适宜，护理人员态度热情和蔼、严肃认真，同时与患者多交谈，分散注意力，鼓励患者倾诉自己的感觉并指导患者运用深呼吸等放松方式。连接心电监护及压力检测系统，注意观察有创血压曲线的变化并报告手术者，及时改变导管位置，严密观察生命体征，备好起搏电极，随时做好除颤准备，确保患者安全。重点注意以下几个方面：①左心室插管后如果压力监测提示心室舒张末压明显增高，在造影前、术中含服或静滴硝酸甘油，降低左室舒张末压，有利于防止室颤或室速的发生；②对术前有未经药物控制的频发多源室早，术中静滴利多卡因对室颤或室速的预防有一定作用，同时做好电复律的准备；③下壁心梗如心电图提示窦性心动过缓、窦性停博、Ⅱ度二型以上房室传导阻滞，在术前安装临时起搏器起保护作用；④术中的收缩血压保持在90mmHg以上有利冠脉灌注；⑤室颤发生时应立即拔出造影导引导管，并立即给予非同步直流电除颤(250～350 J)， 除颤前可行心前区拳击复律及体外心脏按压，复律后一般可继续手术。对术中曾发生再灌注心律失常患者，待病情稳定后再送回病房，并在转送过程必须携带除颤仪和抢救药物，以防发生意外。本组有1例多支病变心肌梗死患者术中曾多次除颤，在送回病房过程中再次发生室颤，由于携带除颤仪得以及时发现并立即进行电除颤，患者转危为安。
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3.术后护理
(1)常规护理：AMI患者行PCI术后常规安排在CCU或抢救室，绝对卧床，手术肢按常规护理，给予吸氧、持续心电、血压、血氧饱和度监测并及时记录。术后立即做床边心电图，以后坚持每日常规行一次，发生心律失常时立即做心电图，并行对照判断。一般来说，对于再灌注心律失常发生，多支病变高于单支病变；对于再灌注后缓慢心律失常，下壁心梗明显高于前壁心梗；前壁AMI发生快速心律失常多，且多为室性快速心律失常。
(2)严密进行心电监护：心电监护可以持续监测心率、心律、呼吸频率及血压的改变，预见心室纤颤[2]。心电监护波形识别技术是临床监护抢救重症患者的基本技能[3]。作为专科护理人员，必须掌握心电波形的识别，特别是几种异常心电图的快速识别，如心肌梗死、室性早搏、房性早搏、心房纤颤、心室颤动或室速、房室传导阻滞等。本组术后曾有1例患者突然意识丧失、四肢抽搐、皮肤苍白或紫绀，心电图示室颤，护士发现后立即予200 J 能量非同步电除颤， 患者恢复窦性心律， 意识转清。因此，心电监护在心肌梗死患者的护理，特别是PCI后再灌注心律失常中的护理尤为重要，护理人员必须掌握相关知识，才能及早发现病情变化，及时抢救处理[4]。床边应备好各种急救药品和除颤仪，一旦出现室速和室颤，立即即给予电复律。
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(3)合理用药：熟练掌握各种抗心律失常药物的作用及不良反应，药物的配制及使用方法。如出现室性心律失常首选胺碘酮，注射胺碘酮时必须稀释后缓慢静推，注意避免药物渗漏出血管外，防止发生静脉炎、皮肤坏死。用药时应选择粗的血管，一旦出现红肿或疼痛应立即更换血管，同时应避免胺碘酮与速尿一起静推。对成功PCI术的患者，仍需保持良好心态，保持充足的休息与高质量的睡眠，必要时使用镇静剂，避免情绪激动。
护理体会PCI治疗心肌梗死可有效恢复冠脉血流，挽救濒死心肌，缩短病程，减轻患者的痛苦，是AMI获得再灌注首选的治疗措施，是目前临床治疗的主要手段，但存在着再灌注损伤等常见并发症，不可避免的直接影响到治疗效果，甚至会导致死亡。通过对67例冠状动脉介入治疗发生再灌注心律失常患者的全程护理， 笔者认为，护士术前做好预防、术中做好抢救配合对预防再灌注损伤心律失常的发生尤为重要。术后做好观察和护理，严密监测心率、心律和其他生命体征的变化，熟练掌握专科药物知识及抢救技术，及时有效地处理并发症是PCI远期疗效的保证。
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参考文献
[1]齐惠丽，赵广荣，王典瑞，等.丹红注射液对大鼠心肌缺血再灌注损伤保护作用的实验研究[J].现代中医药，2007，27(4)：65-67.
[2]韦柳青.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理进展[J].右江医学，2009，37(4)：494-496.
[3]高菊梅，纪 炜，韩 智，等.心电监护波形识别技术临床教学方法的研究与应用[J].中国实用护理杂志，2007，23 (8):71-72.
[4]邓松英.急性心肌梗死的临床护理进展[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(1)：82-84.
(收稿日期：2011-05-13 修回日期：2011-07-17)
(编辑：潘明志), http://www.100md.com(王肖群)