急性心肌梗死后心脏性猝死的探讨
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【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死后心脏性猝死预防(SCD)的关键环节。
方法 回顾56例急性心肌梗死后心脏性猝死患者的病历及随访资料，分析其原因或诱因、发病季节与发病时间、溶栓治疗与SCD的关系、致命性心律失常与SCD的相关性与预后等。结果 严重心律失常为SCD的主要诱因，冬秋季多于春夏季，白天多于晚上，上午多于下午；住院治疗1周后、出院1周后为SCD的高发期，血钾偏低者多见，前壁多于下壁，未溶栓及溶栓未再通者SCD死亡率高。结论综合分析患者病例资料，密切观察病情变化，加强对关键环节的管理，对降低急性心肌梗死后心脏性猝死的发生率具有积极的意义。
【关键词】 急性心肌梗死；心脏性猝死；心律失常；预防
文章编号：1003-1383(2011)05-0568-03 中图分类号：R 541.4 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.009
心脏性猝死(Sudden cardiac death，SCD) 是指由于心脏原因所致，在急性症状发作后1小时内发生的患者意识骤然丧失为特征的自然死亡[1]。约80%的SCD由冠心病及其并发症引起，而其中76%的SCD发生在急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)发病后[2]。急性心肌梗死后心脏性猝死是指AMI后无严重并发症或病情已经基本稳定者突然症状恶化，短期内心脏骤停。在4 min内进行常规心脏复苏，1 h无反应为失败。因此，探讨急性心肌梗死后心脏性猝死的相关因素,对降低AMI心脏性猝死率具有重要的临床意义，本文对56例急性心肌梗死后心脏性猝死患者的病历及随访资料进行回顾性分析，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 56例急性心肌梗死后心脏性猝死病历及随访资料均来自本院2000年1月～2009年12月间住院的急性心肌梗死患者，均符合2007年美国心脏协会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)全球工作组共同修订的AMI诊断标准[3]，其中25例患者于住院期间发生心脏性猝死，31例患者于出院后发生心脏性猝死，均排除其他原因所致的SCD。56例患者中男34例，女22例；年龄38～92岁，平均(60.5±6.2)岁。
2.方法 对56例急性心肌梗死后心脏性猝死患者的病历及随访资料进行回顾性分析，其中出院后发生心脏性猝死的最短时间为1天，最长为8年。病历及随访资料包括：病史、心电图(包括动态心电图)、血钾、药物使用、治疗等情况。
结果
1.SCD发生原因或诱因 根据病历及随访资料，将SCD发生原因或诱因分为8组进行回顾性分析，结果提示严重心律失常为SCD的主要诱因(见表1)。30例严重心律失常包括：室早14例，室速5例，QTC≥440 ms 4例，室内传导阻滞4例，房室传导阻滞3例。
2.AMI发病后至SCD的时间 56例AMI发病后至SCD的时间分布提示，住院治疗1周后、出院1周后为SCD的高发期。见表2。
3.SCD与季节、时辰的关系 根据56例SCD资料分析，在发病季节方面，冬秋季多于春夏季；发病时辰方面白天多于晚上，上午多于下午。见表3、表4。
4.SCD与血钾的关系25例住院期间SCD患者的血钾为：血钾<3.5 mmol/L者7例，3.5 mmol/L~4.0 mmo1/L者12例，血钾>4.0 mmol/L者6例。血钾<4.0 mmo1/L者占76.00%，血钾偏低者比例较高。
5.AMI部位与SCD的关系 前壁梗死38例，下壁梗死18例，前壁/下壁=2.11。
6.SCD与溶栓的关系 25例住院期间SCD患者中，溶栓者10例(40.00%)，溶栓再通者3例(12.00%)，未溶栓及溶栓未再通者22例(88.00%)。SCD者溶栓率低，未溶栓及溶栓未再通者SCD死亡率高。
讨论
心脏性猝死数分钟至数天前可出现严重胸痛或心绞痛加剧，伴气急、心悸、恶心呕吐、出汗等，其常见诱因主要有精神因素、饱餐、用力大便等，易诱发室颤及心脏破裂[4]。本研究显示，严重心律失常、便秘、过早下床活动、情绪激动所占SCD的构成比分别为53.57%、12.50%、8.93%、7.14%，与文献报道[5-6]基本一致。急性心肌梗死猝死的病理生理机制中，致命性心律失常最常见，其次为缓慢性心律失常或心室停顿[7]。恶性心律失常的发生是冠状动脉血管事件、心肌损伤、心肌代谢异常、自主神经张力改变等因素相互作用所致的结果，而频发性与复杂性室性期前收缩的存在，往往预示心肌梗死存活者仍有发生SCD的较高风险。所以，针对恶性心律失常早期预测、早期防治，可以降低急性心肌梗死后SCD的发生率[7]。
从SCD的发生时间分析，住院1周内、住院1周～出院、出院1周内，SCD的发生率分别为14.29%、30.36%、32.14%，合计占全部SCD的76.79%，表明这期间是SCD发生的关键时期，应予以特别关注。值得注意的是，住院1周后SCD的发生率高于住院1周内，这可能与医护人员、患者及家属往往比较重视发病AMI患者1周内可能发生SCD的抢救、监护，而在AMI病情基本稳定的情况下忽略了后可能发生SCD的潜在危险。同样，患者病情基本稳定后，出院1周内也是发生SCD的高风险期，应引起医务人员、患者与家属的注意，提示应加强出院指导和健康宣教。在一天之中，SCD发生在白天多于夜晚，上午多于下午，最多发生于06：00～12：00，这可能与晨起后洗漱、如厕、进食、亲友走访等活动量加大，交感神经兴奋性增高和交感迷走神经失衡，儿茶酚胺含量增加，使心肌氧供失衡，室颤阈值降低而诱发SCD[8]。应嘱患者注意休息，日常生活由家属帮助料理，保持大便通畅，谢绝探视。在季节分布上，冬秋季多于春夏季，考虑与冬秋季寒冷、干燥、温差较大，导致人体血管收缩、血压波动、血液浓缩、血小板聚集、血栓形成等因素有关，应指导患者秋冬季注意保暖，必要时服用抗凝药。在AMI后心脏性猝死的预防措施方面，在常规治疗的基础上，有适应证者及时静脉滴注尿激酶溶栓或PCI，及时进行再灌注治疗[9]，以增加心肌灌注，可缓解疼痛，缩小梗死面积，减少SCD。
参考文献
[1]陈柯萍，陈 新.心脏性猝死[J].中华心律失常学杂志，2007，11(2)：110-114.
[2]Eikelboom JW，Hirsh J，Weitz J，et al.Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction ......
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