75例选择性右室流出道间隔部起搏对心功能影响临床观察(2)
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3.观察指标 观察术前与术后一周内超声心动图测定的左房内径(LAD) 、左室舒张末内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)等指标,并根据NYHA心功能分级，评估心功能改善情况。
4.统计学处理 使用SPSS 11.5统计学软件包，计量资料以均数±标准差(-±s)表示，手术前后心功能参数比较采用配对t检验,等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.手术情况 75 例右室流出道间隔部起搏全部成功，手术时间为 (75.23±37.52)分钟，X线曝光时间为 (12.75±11.45)分钟，室间隔起搏导线植入时间为(9.25±7.52)分钟。在安装时和术后1周心室起搏阈值分别为(0.75±0.25)V和(0.65±0.15)V。
2.手术前后心功能指标的变化 室间隔起搏手术前后对心功能产生不同程度的影响：对LVEF正常者，间隔起搏有增加LVEF，缩小LAD、LVEDD(P>0.05)，减轻心脏前负荷的趋势；LVEF低于正常非心房颤动者，间隔起搏有增加LVEF(P<0.05)，缩小LAD及LVEDD(P>0.05)，增加心脏前负荷，提高心输出量，减轻心衰趋势；LVEF低于正常合并心房颤动者，室间隔起搏能明显提高LVEF，缩小LAD、LVEDD(P<0.05)。见表1。
2.手术前后心功能NYHA分级的变化 按NYHA分级，术后患者心功能较术前显著改善(P<0.05)。见表2。
3.随访 随访8～95(50.26±39.25)天，所有患者起搏系统工作正常，起搏参数正常，无一例发生电极脱位，无一例因心衰加重再次入院，无死亡病例。
讨 论
心脏起搏最初被提出用于临床治疗心室率过低所致的心输出量不足，进而用于血流动力学不稳定的临床情况。然而研究表明，心输出量不单由心室率决定，而是由生理性心率、心房收缩、左室激动顺序等因素共同决定的。这些因素皆对左室功能产生影响。外源性电刺激的目标可归纳为以下几点：①重建稳定的心率；②恢复房室同步；③实现频率适应功能；④达到正常的生理性激动顺序和传导时间。传统的右心耳和右室心尖部起搏，由于操作简单、稳定性好、手术时间短，长期以来一直是经静脉途径[3]植入永久心脏起搏器心室电极最常用的部位，常采用的模式是AAI、VVI和DDD。DDD起搏能保持房室同步，与VVI相比其益处是毋庸置疑的。近年来几个关于起搏模式的大规模的循证医学研究，都一致显示传统的DDD与VVI两种起搏模式对总死亡率、心血管事件的影响没有显著性差异。当DDD模式伴有高比例的右室心尖部起搏时，随着心室起搏比例的增加，因心衰住院的危险性及发生房颤的危险性均明显增加[1，2]，说明右室心尖部起搏削弱了DDD起搏房室同步带来的益处，显示了右室心尖部起搏的非生理性弊端。近期的临床研究资料显示[4，5]，右室心尖部起搏本身即可引起左室功能障碍，与起搏模式无关。针对自传统部位进行起搏的一些远期影响的研究，已经开始揭示目前的方法非生理性。自右心耳起搏会产生左房激动顺序的明显延迟，从而致使左房左室收缩时间关系改变。右室心尖部起搏引起血流动力学的恶化和电生理的异常,破坏了双心室之间的电同步性[6]。Wecke L等[7]研究认为自右室心尖部起搏心室会导致电生理重构，产生异常的非同步电激动，引起左室收缩以及舒张的不同步，乳头肌收缩不协调，导致功能性的二尖瓣返流，其结果造成结构重构，表现为左室室壁张力不均一，心肌纤维排列紊乱，灌注受损，不对称的室间隔肥厚，左室及左房的扩大，最终导致全心扩大，心衰和死亡率的增加。
右室心尖部起搏造成心室激动、收缩和舒张顺序异常以及腔内分流对血流动力学明显不利，已被公认为最差的起搏部位，选择更加合理的起搏部位成为目前研究的目标之一。一些临时起搏急性试验证明，对无器质性心脏病患者右室流出道起搏较心尖部起搏具有良好的血流动力学效果。从起搏心电图上，QRS波时限在一定条件下可反映心室收缩的协调性和心功能状态，QRS波越宽说明左右心室同步性越差，心室的收缩功能也相应下降。QRS波越窄双心室收缩的同步性就越好，左室收缩性能增强。一些小样本的临床观察研究也证实同右室流出道起搏相比，右室心尖部起搏QRS波明显增宽，心肌灌注缺损及心室壁异常运动区明显增加，且左心射血分数显著下降。Giudici等[8]研究发现，右室流出道VVI起搏比右室心尖部VVI起搏的心脏指数高出近20%。右室流出道间隔部起搏要比右室心尖部起搏明显增加心脏每搏输出量。虽其QRS宽度较自身心搏增宽，但较心尖部起搏明显变窄，改善了心室及左、右心室间激动顺序，收缩同步性更好。
从这75例右室流出道间隔部起搏的研究中，我们发现流出道室间隔起搏是安全、有效的，比右心室心尖部起搏更符合生理性激动，有利于恢复双心室电激动的同步性，一定程度上可以增加心功能不全患者的前负荷，提高心输出量，改善心衰症状，减少再次住院率和死亡率，与目前相关研究相符。但由于样本量不足，室间隔起搏对LVEF正常患者的LVEF、LAD、LVEDD以及对LVEF低下(非房颤者)患者的LVEDD、LAD的益处尚无统计学意义，需进一步增加病例数和随访时间来验证。
然而流出道间隔起搏并不能完全纠正左右心室间的不同步现象和左室激动延迟，亦有相关报道显示射血分数(EF)小于40%的患者右室流出道起搏并未显示比右室心尖部起搏更好的血流动力学效果。因此右室流出道起搏的确切效果仍需大规模的临床试验进一步观察。
参考文献
[1]Nielsen JC,Kristensen L,Andersen HR，et al.A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome:echocardiographic and clinical outcome[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(4):614-623.
[2]Ken Matsuoka,Masami Nishino,Hiroyasu Kato,et al. Right Ventricular Apical Pacing Impairs Left Ventricular Twist as Well as Synchrony: Acute Effects of Right Ventricular Apical Pacing[J].Journal of the American Society of Echocardiography,2009,22(8):914-919.
[3]Chang HM,Hsieh HF,Hsu SD,et al ......
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