外伤性十二指肠破裂17例诊治体会
【关键词】外伤性；十二指肠破裂；诊断；治疗
文章编号：1003-1383(2012)02-0238-02中图分类号：R 656.6 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.043
十二指肠解剖部位较深，绝大部分位于腹膜外，该部位损伤较为少见，约占外伤性剖腹探查术的37%。十二指肠损伤时常伴有其他脏器损伤，给术前诊断造成很大困难，术中探查也容易漏诊，而且手术处理难度大、术后并发症多、死亡率较高。本文对2005年2月至2011年5月我院收治的17例外伤性十二指肠破裂患者资料进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识及诊疗水平，现总结报告如下。 资料与方法1.一般资料本组17例，男12例，女5例，年龄10～58岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸伤11例，坠落伤4例，锐器伤2例。伤后至手术时间2 h～3 d，平均10 h。破裂部位：球部3例，降部8例，水平部5例，升部1例。单纯性十二指肠破裂6例，合并其他脏器损伤11例，其中合并肝破裂2例，脾破裂1例，小肠破裂3例，结肠破裂1例，胰腺损伤3例，胃损伤1例，脑损伤3例，肺挫伤1例，四肢、脊柱骨折4例。所有患者均表现出不同程度的腹痛，伴有腰背部放射痛7例；伴有呕吐6例，其中呕出血性物2例；伴休克4例。行诊断性腹穿13例，抽出血性液体4例，抽出含胆汁的消化液2例；行腹部X线片检查14例，发现有膈下游离气体3例，有腹膜后积气2例；腹部B超检查14例，发现有腹膜后积液4例，腹腔内游离液性暗区5例。血常规检查发现白细胞计数(WBC)>10×109/L者15例。
2.手术治疗行单纯十二指肠破裂修补术+腹腔、腹膜后引流+十二指肠减压术8例，十二指肠造瘘3例，胰十二指肠切除术1例，十二指肠破裂修补术+胃空肠吻合术5例。安置空肠造瘘管7例(单一引流管外引流3例，双管引流4例，其中一条作外引流，另一条作早期肠内灌注营养)。术后使用奥曲肽治疗。 结果本组17例经手术治疗，15例痊愈出院。术后发生切口感染2例，经多次换药及保守治疗后切口愈合；其他并发症有十二指肠瘘2例、腹膜后感染1例、急性肾功能衰竭1例，均经保守治疗痊愈。死亡2例，病死率为11.8%，其中1例死于多器官功能衰竭，另1例死于严重感染性休克。 讨论十二指肠解剖位置深在，与周围器官、组织关系密切，发生破裂时缺乏特异性症状及体征，常与胃、空肠、回肠破裂等相似，加上多合并有其他脏器损伤，给早期诊断和处理增加了困难。十二指肠破裂可造成创伤性休克、感染性腹膜炎及多脏器功能衰竭等，危及患者生命。本组患者临床特点与文献报道[1，2]一致：①不同程度上腹痛，可伴有腰背部放射痛；②创伤后呕出物可有血性胃内容物，腹穿检查抽出血性液体或含胆汁性液体；③腹部X线片检查示腹膜后有含气影，口服碘造影剂可见由裂口外溢；④白细胞计数升高。临床实践中十二指肠破裂漏诊、误诊率较高，其主要原因有：①与其他腹部损伤相比该损伤较少见，外科医师警惕性下降；②大多数发生在腹膜后间位器官，患者早期症状、体征不明显；③容易被复合性损伤如肝、脾、大血管破裂出血症状所掩盖；④病情复杂往往不允许全面检查。本组患者损伤多合并腹部脏器损伤，其中肝破裂2例、脾破裂1例、小肠破裂3例、结肠破裂1例、胰腺损伤3例，对患者的早期确诊造成很大困难。有资料报道[3，4]伤后24 h内手术死亡率仅为5%～10%，超过24 h则为40%～50%，甚至高达65%，提高早期确诊率具有重要的临床意义，直接影响患者抢救成功率。我们认为出现以下情况时应高度怀疑：伤后持续性上腹部疼痛及右腰部疼痛或压痛；腹部X线片有十二指肠或胃充气扩张或者腹膜内十二指肠破裂者有膈下游离气体；腹穿有血性或胆汁性液体；直肠窝触及捻发音等。
十二指肠破裂提倡及早手术，术式应根据患者具体病情(如损伤部位和程度、身体状态、受伤时间、合并伤情况等)决定，手术但求简捷、有效，以达到十二指肠良好减压或旷置、吻合口血运好且无张力的良好效果，尽可能降低术后并发症的发生。主要术式包括单纯缝合或吻合及十二指肠造瘘术、十二指肠破裂修补加胃空肠吻合、胰十二指肠切除术等[5]，对于裂口较小、边缘整齐且伤后时间较短者可选择单纯清创、破裂修补术，裂口小、伤后时间较长、污染较严重者可行修补加造瘘术，破裂较大时可选择十二指肠破裂修补+胃空肠吻合术，对于胰十二指肠严重创伤且十二指肠血运明显障碍时可采取胰十二指肠切除术。本组中行单纯十二指肠破裂修补术+腹腔、腹膜后引流+十二指肠减压术8例，十二指肠造瘘3例，胰十二指肠切除术1例，十二指肠破裂修补术+胃空肠吻合术5例。术后良好的营养支持及充分引流有利于促进愈合，本组安置空肠造瘘管7例(单一引流3例，双管引流4例)，对十二指肠减压及肠内早期营养支持有重要意义。另外术后鼓励患者早期下床活动有助于肠功能尽快恢复及预防肠粘连的发生。奥曲肽半衰期长，可皮下、肌肉或静脉注射，使用方便，本组患者术后均常规应用奥曲肽，病情较轻者0.1 mg/次，皮下注射，q8h；病情较重者25 μg/h持续静脉滴注，维持至肠功能恢复，收到良好效果。
总之，对于十二指肠破裂关键要做到早期诊断、及时手术，手术术式选择合理、简便、有效，无论采取何种术式，均应进行有效引流以降低十二指肠肠腔内压力，减少消化酶的侵蚀及炎性物质的潴留，同时给予术后早期肠内、肠外营养，促进肠道功能早期恢复，最大程度降低并发症的发生及提高预后。
参考文献
[1]董旭晨.手术治疗外伤性十二指肠损伤13例[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16(3)：390391.
[2]邓予，罗云藩，李富林.外伤性十二指肠损伤的诊断和治疗[J].现代临床医学生物工程杂志，2006，12(2)：207208.
[3]王旭，侯峰强，王保全，等.外伤性十二指肠损伤22例诊治体会[J].陕西医学杂志，2008，37(7)：908.
[4]李永福.十二指肠外伤性损伤的诊断与治疗18例分析[J].中国医药导报，2008，5(32)：151152.
[5]陈柏松，付旭堂，陈君武，等.外伤性十二指肠破裂12例的诊断与治疗[J].浙江临床医学，2008，10(5)：609.
(收稿日期：2012-01-25修回日期：2012-04-06)
(编辑：潘明志), 百拇医药(凌永赤)
文章编号：1003-1383(2012)02-0238-02中图分类号：R 656.6 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.043
十二指肠解剖部位较深，绝大部分位于腹膜外，该部位损伤较为少见，约占外伤性剖腹探查术的37%。十二指肠损伤时常伴有其他脏器损伤，给术前诊断造成很大困难，术中探查也容易漏诊，而且手术处理难度大、术后并发症多、死亡率较高。本文对2005年2月至2011年5月我院收治的17例外伤性十二指肠破裂患者资料进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识及诊疗水平，现总结报告如下。 资料与方法1.一般资料本组17例，男12例，女5例，年龄10～58岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸伤11例，坠落伤4例，锐器伤2例。伤后至手术时间2 h～3 d，平均10 h。破裂部位：球部3例，降部8例，水平部5例，升部1例。单纯性十二指肠破裂6例，合并其他脏器损伤11例，其中合并肝破裂2例，脾破裂1例，小肠破裂3例，结肠破裂1例，胰腺损伤3例，胃损伤1例，脑损伤3例，肺挫伤1例，四肢、脊柱骨折4例。所有患者均表现出不同程度的腹痛，伴有腰背部放射痛7例；伴有呕吐6例，其中呕出血性物2例；伴休克4例。行诊断性腹穿13例，抽出血性液体4例，抽出含胆汁的消化液2例；行腹部X线片检查14例，发现有膈下游离气体3例，有腹膜后积气2例；腹部B超检查14例，发现有腹膜后积液4例，腹腔内游离液性暗区5例。血常规检查发现白细胞计数(WBC)>10×109/L者15例。
2.手术治疗行单纯十二指肠破裂修补术+腹腔、腹膜后引流+十二指肠减压术8例，十二指肠造瘘3例，胰十二指肠切除术1例，十二指肠破裂修补术+胃空肠吻合术5例。安置空肠造瘘管7例(单一引流管外引流3例，双管引流4例，其中一条作外引流，另一条作早期肠内灌注营养)。术后使用奥曲肽治疗。 结果本组17例经手术治疗，15例痊愈出院。术后发生切口感染2例，经多次换药及保守治疗后切口愈合；其他并发症有十二指肠瘘2例、腹膜后感染1例、急性肾功能衰竭1例，均经保守治疗痊愈。死亡2例，病死率为11.8%，其中1例死于多器官功能衰竭，另1例死于严重感染性休克。 讨论十二指肠解剖位置深在，与周围器官、组织关系密切，发生破裂时缺乏特异性症状及体征，常与胃、空肠、回肠破裂等相似，加上多合并有其他脏器损伤，给早期诊断和处理增加了困难。十二指肠破裂可造成创伤性休克、感染性腹膜炎及多脏器功能衰竭等，危及患者生命。本组患者临床特点与文献报道[1，2]一致：①不同程度上腹痛，可伴有腰背部放射痛；②创伤后呕出物可有血性胃内容物，腹穿检查抽出血性液体或含胆汁性液体；③腹部X线片检查示腹膜后有含气影，口服碘造影剂可见由裂口外溢；④白细胞计数升高。临床实践中十二指肠破裂漏诊、误诊率较高，其主要原因有：①与其他腹部损伤相比该损伤较少见，外科医师警惕性下降；②大多数发生在腹膜后间位器官，患者早期症状、体征不明显；③容易被复合性损伤如肝、脾、大血管破裂出血症状所掩盖；④病情复杂往往不允许全面检查。本组患者损伤多合并腹部脏器损伤，其中肝破裂2例、脾破裂1例、小肠破裂3例、结肠破裂1例、胰腺损伤3例，对患者的早期确诊造成很大困难。有资料报道[3，4]伤后24 h内手术死亡率仅为5%～10%，超过24 h则为40%～50%，甚至高达65%，提高早期确诊率具有重要的临床意义，直接影响患者抢救成功率。我们认为出现以下情况时应高度怀疑：伤后持续性上腹部疼痛及右腰部疼痛或压痛；腹部X线片有十二指肠或胃充气扩张或者腹膜内十二指肠破裂者有膈下游离气体；腹穿有血性或胆汁性液体；直肠窝触及捻发音等。
十二指肠破裂提倡及早手术，术式应根据患者具体病情(如损伤部位和程度、身体状态、受伤时间、合并伤情况等)决定，手术但求简捷、有效，以达到十二指肠良好减压或旷置、吻合口血运好且无张力的良好效果，尽可能降低术后并发症的发生。主要术式包括单纯缝合或吻合及十二指肠造瘘术、十二指肠破裂修补加胃空肠吻合、胰十二指肠切除术等[5]，对于裂口较小、边缘整齐且伤后时间较短者可选择单纯清创、破裂修补术，裂口小、伤后时间较长、污染较严重者可行修补加造瘘术，破裂较大时可选择十二指肠破裂修补+胃空肠吻合术，对于胰十二指肠严重创伤且十二指肠血运明显障碍时可采取胰十二指肠切除术。本组中行单纯十二指肠破裂修补术+腹腔、腹膜后引流+十二指肠减压术8例，十二指肠造瘘3例，胰十二指肠切除术1例，十二指肠破裂修补术+胃空肠吻合术5例。术后良好的营养支持及充分引流有利于促进愈合，本组安置空肠造瘘管7例(单一引流3例，双管引流4例)，对十二指肠减压及肠内早期营养支持有重要意义。另外术后鼓励患者早期下床活动有助于肠功能尽快恢复及预防肠粘连的发生。奥曲肽半衰期长，可皮下、肌肉或静脉注射，使用方便，本组患者术后均常规应用奥曲肽，病情较轻者0.1 mg/次，皮下注射，q8h；病情较重者25 μg/h持续静脉滴注，维持至肠功能恢复，收到良好效果。
总之，对于十二指肠破裂关键要做到早期诊断、及时手术，手术术式选择合理、简便、有效，无论采取何种术式，均应进行有效引流以降低十二指肠肠腔内压力，减少消化酶的侵蚀及炎性物质的潴留，同时给予术后早期肠内、肠外营养，促进肠道功能早期恢复，最大程度降低并发症的发生及提高预后。
参考文献
[1]董旭晨.手术治疗外伤性十二指肠损伤13例[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16(3)：390391.
[2]邓予，罗云藩，李富林.外伤性十二指肠损伤的诊断和治疗[J].现代临床医学生物工程杂志，2006，12(2)：207208.
[3]王旭，侯峰强，王保全，等.外伤性十二指肠损伤22例诊治体会[J].陕西医学杂志，2008，37(7)：908.
[4]李永福.十二指肠外伤性损伤的诊断与治疗18例分析[J].中国医药导报，2008，5(32)：151152.
[5]陈柏松，付旭堂，陈君武，等.外伤性十二指肠破裂12例的诊断与治疗[J].浙江临床医学，2008，10(5)：609.
(收稿日期：2012-01-25修回日期：2012-04-06)
(编辑：潘明志), 百拇医药(凌永赤)