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编号:12222363
62例微创经皮肾镜钬激光碎石术的护理配合
http://www.100md.com 2012年4月1日 《右江医学》 2012年第2期
     【关键词】微创;经皮肾镜;钬激光碎石;护理配合

    文章编号:1003-1383(2012)02-0284-02中图分类号:R 473.6 文献标识码:B

    doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.067

    微创经皮肾镜碎石术(MPCNL)是在皮肤和肾盂肾盏腔隙之间建立一条人工通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法[1]。钬激光碎石时产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化,形成微小的空泡,并将能量传至结石,使结石粉碎成粉末状,同时,钬激光在组织中的传导深度只有0.4 mm,碎石时对周围组织损伤最小,安全性极高。该手术具有创伤小、出血少、恢复快、取石率高等优点。我院于2011年8月至11月对62例结石病人行经皮肾镜钬激光碎石术,取得了较好的效果,现将手术护理配合报道如下。临床资料1.一般资料本组病人共62例,男40例,女22例,年龄20~61岁,其中单纯肾结石26例,双肾结石8例,肾结石合并输尿管上段结石13例,单纯输尿管上段结石15例。患者均有轻度至重度肾积水,无手术禁忌证。
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    2.手术方法持续硬膜外麻醉状态下,患者先取截石位,在肾镜下行患侧输尿管逆行插管,置入5F输尿管导管,留置导尿管,然后改为俯卧位,B超定位后,用18号肾穿刺针从第12肋下腋后线皮肤穿刺进入肾内,拔出针芯有尿液流出,将斑马导丝从穿刺针鞘中插入肾内,用筋膜扩张器套在斑马导丝上,扩张穿刺道,由8F管扩张至16F~18F,留置相应的扩张管鞘,置入肾镜和钬激光光纤,将结石粉碎,小结石可经灌注泵水流和经输尿管导管注水冲出,较大的结石可用取石钳取出。术后常规留置5F或6F双J管引流4至6周,并放置16F或18F肾造瘘管1周。

    3.治疗结果62例患者中,57例均为一次性碎石成功,5例于5~7天后二次碎石成功,无一例术中发生并发症。 护理配合1.术前准备

    (1)心理护理:经皮肾镜钬激光碎石是一项较新的微创内镜手术,患者由于对手术的不了解,担心术中疼痛、取石不彻底等,常出现焦虑和恐惧心理,因此,手术室护士在术前要对病人进行访视,了解患者的基本病情,向患者介绍该手术方法的安全性和优越性、配合要点及注意事项,消除其思想顾虑,增强信心,以良好的心态接受手术。
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    (2)手术物品的准备:电视摄像系统、灌注泵、钬激光碎石机、肾镜、肾穿刺针、筋膜扩张器及外鞘、斑马导丝、输尿管导管、双J管、肾造瘘管、专科手术器械、各类无菌手术包、一次性无菌保护套、3L脑科手术巾、3L袋装盐水等。术前1天须认真检查仪器和器械的性能是否良好,物品是否齐全,手术器械经低温等离子体灭菌器进行灭菌。

    2.手术配合

    (1)开放静脉通道,协助麻醉,合理摆放体位:病人进入手术室后,在上肢用18F留置针开放静脉通道,协助麻醉师进行持续硬膜外麻醉。麻醉生效后,取截石位,协助术者行输尿管逆行插管和留置导尿管,将输尿管导管与导尿管固定好后开放尿袋。接着取俯卧位,在患者肾区腹侧下垫一高15~20 cm长方形海绵枕,使腰部手术区域显露清楚,胸部、踝部垫上薄软枕,使踝部处于功能位置,双上肢屈曲摆放在头部两侧,防止过度外展和下垂,头偏向一侧。男性患者悬空会阴部防止阴囊受压。

    (2)合理放置仪器,正确连接各种接头和管道:注意安置好仪器的电源线,避免人员走动时碰松,影响仪器的正常运转。摄像系统、灌注泵和B超机放置在术者对侧,钬激光碎石机放置在术者同侧,无菌器械台放在手术床尾。根据手术需要调节各仪器的参数,钬激光碎石机参数调至10~20 Hz,0.7~1.5 J;灌注泵调至脉冲模式,流量为300~400 ml/min,压力调至200~250 mmHg。及时接上袋装生理盐水,保证灌注液的通畅,防止空气进入产生气泡影响视野及操作。
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    (3)及时供应手术中器械物品,做好病房交接班:密切观察患者生命体征和手术进展情况,询问患者的感受,及时供应手术中所需器械物品。手术结束翻身过床时动作轻柔,防止坠床。妥善固定和保护尿管和肾造瘘管,观察引出液的色和量。送患者回病房并准确无误地与病房护士交接。护理体会1.人员培训 经皮肾镜钬激光碎石术所需的仪器和器械精密而贵重,用物种类繁多,使用前要对手术人员进行相关知识的培训。手术室护士要熟悉仪器的操作规程、保养及简单故障的处理方法、手术步骤、术中并发症的观察要点。

    2.正确安置体位安置截石位时,注意双下肢应保持功能位,不能过度外展,并避免压迫腘窝,以免损伤腘窝血管和腓总神经。安置俯卧位时,应注意患者的呼吸循环功能,监测血氧和心电监护,保持呼吸道通畅,询问患者感受,避免胸腹部受压而影响呼吸循环。变换体位时要注意观察病人情况,防止体位性低血压。

    3.严格遵守各种操作规程由于钬激光器件产生的光束可对人体尤其是眼睛造成永久性伤害,因此严禁用眼睛在与激光窗口平行的位置观察治疗机光纤耦合装置及其他部件。在光纤末端未正确对准结石时,不要踏下脚踏开关。正确握持光纤,操作时动作轻柔,以免折断。手术野周围用带漏斗形长袋的脑科保护膜粘贴,将其长袋下端垂于污物桶内以利于引流冲洗液,以免潮湿引起污染。手术台上不能灭菌的仪器,如摄像头、光源光纤等要用无菌保护套套好,使用各种较长的无菌物品,如斑马导丝、输尿管导管、激光光纤时要注意保护好末端,避免触碰到非无菌区。
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    4.密切观察患者病情变化如出现异常,及时报告手术医生处理。观察尿液及冲洗液的颜色,判断出血情况,如有出血时应暂停手术,用筋膜扩张器外鞘压迫应用止血药,加快输液速度。作肾上盏穿刺时,如病人出现胸闷、呼吸急促、血氧饱和度下降,应考虑有损伤胸膜的可能。观察病人的腹部情况,注意有无灌洗液外渗。由于术中使用大量灌注液,可使水吸收过多,易出现水中毒及低钠血症,应注意病人有无头晕、精神萎靡、意识障碍等。本组有5例病人术中出血,经处理后出血停止而继续手术,均未出现胸膜损伤、灌洗液外渗和水中毒。

    5.预防低体温由于术中大量灌洗液的冲入和洗出,加上灌洗液温度有可能过低,大量的体热被散发出来,使患者体温进一步下降[2]。因此要注意观察患者体温情况和有无寒战,术前将手术间的温度调至24~26℃,避免病人过多暴露,在手术允许的情况下,用棉被或布单覆盖病人。并将灌注液加热至36~37℃。手术时应用36~37℃冲洗液后,虽然患者的体温较术前有所降低,但寒战发生率,心率和血压的变化等不良反应均有明显改善[3]。
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    6.仪器及器械的维护术后保养非常重要,这是延长内窥镜使用寿命的关键[4]。应由专人管理,定点放置,定期检查维护,内镜器械经清洗干净后用高压气枪吹干,放在专用器械柜内备用。摄像头和冷光源光纤用后应盘起放好,避免弯曲打折;用湿布清洁仪器外壳;每次手术后记录仪器的使用情况,保持良好的备用状态。

    总之,经皮肾镜钬激光碎石是一项新的微创内镜手术,手术室护士在术前做好充分的准备,术中密切配合医生,严密观察病人情况,术后正确维护仪器和器械是保证手术能安全进行的重要因素。

    参考文献

    [1]闵志廉.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007:565574.

    [2]姜凌雪,赵惠敏,雷燕,等.预防经皮肾镜手术患者术中低体温的护理干预[J].河北医药,2009,31(24):34553456.

    [3]顾超琼,刘刚,黎晓燕,等.不同温度冲洗液对微创经皮肾镜取石术老年病人体温影响的研究[J].护士进修杂志,2010,25(2):106107.

    [4]莫美珍,关惠军,李秀连,等.内窥镜在临床中的使用清洗与维护[J].实用医技杂志,2006,5(5):764765.

    (收稿日期:2011-12-29修回日期:2012-03-15)

    (编辑:梁明佩), http://www.100md.com(何春燕)