完善病案管理提高临床医疗服务质量
【关键词】 病案管理；医疗服务
文章编号：1003-1383(2012)04-0595-03
中图分类号：R 197.323 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.065
病案是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录，是医务人员进行各种医疗活动获得的相关资料，是医疗活动的客观记录。必须按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求书写，并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》保管。提高医疗服务质量，除要强化各项制度的监管与落实，提高医疗技术水平外，注重病历书写和病案管理也尤为重要。病历是正在运行的、还没有归档的病案。病历最终归档，经过整理加工、装订成册后形成病案。
一、病案管理在提高医疗服务质量中的重要性
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1.病案是医护人员实践的工作总结和素质的体现 病历书写过程是医护人员医疗行为的真实记录，也是医护人员的职责和必须掌握的基本技能。病历书写过程还是医护人员诊治疾病思维过程的总结，规范书写病历有利于提高和培养医护人员掌握正确诊治疾病的思维方法。
2.病案是衡量医疗服务质量水平的指标 病案是临床疾病发生、发展、转归等重要信息的真实记载，通过对病案信息数据进行科学的统计分析，依据疾病的诊断符合率、待诊率、治愈率、好转率、病死率等，就能比较客观地判断医院的诊断质量和疗效质量等医疗服务质量水平的指标。病案信息数据分析，还能为医院在医疗质量管理方面提供参考依据，合理制定相应的医疗质量管理目标和管理制度，有利于进一步提高医疗服务质量。
3.病案是衡量医疗技术水平的基本依据 病案是医院医疗业务统计的重要原始资料之一，是医疗活动数量和质量统计的可靠依据[1]。对病案信息数据统计分析，不仅能了解各临床科室治疗疾病的总体转归基本情况，还能分析出临床医师和护士的诊疗技术质量基本情况。这为衡量医院科室及医护人员医疗技术水平提供了相对客观的依据，也为医院进一步开展医疗技术培训提供了依据。
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二、病案管理中影响医疗服务质量的常见问题
1.病案管理人员素质不高 在病案管理人员中，具有医学信息管理专业文凭的很少，大多数是由身体健康及年龄偏大等因素转到病案管理岗位，他们对继续教育的热情不高、需求不够。有相当一部分病案管理人员素质较差、业务知识匮乏，对疾病分类知识知之甚少，导致医院病案管理工作滞后。
2.部分医护人员病案管理意识淡薄 表现在缺乏法律意识、责任意识，病历书写不认真，有些医师深受“重技能、轻文书”传统观念影响，认为医师重要的是追求高超的医术，而病历书写与医疗服务质量无直接关系，在医疗活动中不能提供完整、合格、真实可靠的病历。
3.病历书写存在的问题 ①病历首页项目填写不全，不能正确理解首页每一项内容具有的重要法律意义；②查房后不及时或未补充病史和体征，缺少诊断依据和鉴别诊断，上级医师的查房记录和病历记录混记在一起；③上级医师在审核和修改下级医生病历时，不按规定注明时间和修改人员；④病历书写过程中，滥用模板拷贝技术，前后矛盾、张冠李戴，错别字多，涂改等等[2]。医护人员法律意识和责任意识缺乏，病历书写不认真，不能详实反映病情发展变化和医务人员的医疗行为过程，不仅影响病案质量，还会使人对病案的真实性产生质疑。
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三、完善病案管理质量的对策和建议
病案资料是医院医疗、教学、科研等方面不可缺少的重要信息资源，随着当前病案利用价值的不断提升，病案管理工作在医院工作的地位越加突出。正确理解病案质量管理与病案管理质量，更好地开展病案管理工作，不断提高病案质量及病案管理质量[3]，这对于广大医务人员来讲显得尤为重要。
1.加强对医务人员的“三意识”教育 病历书写和病案管理过程中，只有强化医务人员的法律意识、责任意识、标准意识，做到各负其责和严格把关，才能提高医院的病案质量，从而有效地提高医疗服务质量。加强对医务人员的“三意识”教育，是完善病案管理和提高临床医疗服务质量的基础工作。
2.加强对病案管理人员的继续教育 选送优秀病案管理人员到上级医院进修学习，支持和鼓励病案管理人员参加各种形式的病案管理学习班和学术交流活动。鼓励病案管理人员充分利用网络资源进行学习，加入病案管理专业的QQ群等，交流各自工作中的疑问，寻求同行的帮助。
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3.严格病案管理确保病案质量 医院要对年青医生进行病历书写培训，对出院病案进行质量控制，对在院病历进行个人和科室自查。医院病案质量督查组和专家组要进行不定期抽查评估，积极配合上级卫生行政药理部门对病案进行随机抽查，将病案质量和医疗质量的评估，与科室管理、个人业务考核、科室绩效等挂构，给予重奖重罚，并持之以恒。
4.设置病历信息网络质量控制系统 病历作为永久保留的医疗档案具有长期有效性，必须保证病历的安全、客观、真实、完整。医院可按上级卫生行政管理部门及本院规定，设置病历信息网络形成过程的质量控制系统，如新入院病人必须在规定时间内完成病历书写，如果超过规定时间微机将自动锁机，严禁粘贴和复制，从而保证病历的准确、真实和及时，保证病案的高质量。
5.充分发挥病案信息网络系统的功能 病案信息网络化对临床医疗、教学、科研产生深远的影响，做好医、教、研的病案登记、分析、统计工作，开发利用病案信息资源，为医、教、研服务[4]。电子病案首页内容详实具体,疾病诊断使用标准编码ICD-10，查询功能完善。可据患者姓名、性别、入院日期、出院日期、疾病及手术名称，各种化验和检查内容、住院科室、主治医师等，进行单项或组合查询，提供大量汇总数据，从而为临床科研、教学提供了极大的方便。
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病案管理要顺应形势发展，积极探索现代化病案管理的新办法和新措施，不断提高病案管理质量。注重病历书写和病案质量管理，是保证医疗质量的关键，能有效地提高临床医疗服务质量。
参考文献
[1]刘 军.新形势下病案的地位与作用[J].中国病案，2010，11(9)：2-3
[2]李跃华.提高我院病案质量的管理体会[J].中国病案，2011，12(1)：20-21
[3]雷玉群.病案质量管理与病案管理质量[J].中国病案，2009，10(6)：7-8
[4]余 健,陈戍国.电子病案对病案管理职能转变的影响[C].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集，2010：183-184.
(收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-28)
(编辑：崔群飞), http://www.100md.com(邹世坤 韦丽群)
文章编号：1003-1383(2012)04-0595-03
中图分类号：R 197.323 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.04.065
病案是医务人员对患者实施诊疗全过程的专业性记录，是医务人员进行各种医疗活动获得的相关资料，是医疗活动的客观记录。必须按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求书写，并按照卫生部《医疗机构病历管理规定》保管。提高医疗服务质量，除要强化各项制度的监管与落实，提高医疗技术水平外，注重病历书写和病案管理也尤为重要。病历是正在运行的、还没有归档的病案。病历最终归档，经过整理加工、装订成册后形成病案。
一、病案管理在提高医疗服务质量中的重要性
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1.病案是医护人员实践的工作总结和素质的体现 病历书写过程是医护人员医疗行为的真实记录，也是医护人员的职责和必须掌握的基本技能。病历书写过程还是医护人员诊治疾病思维过程的总结，规范书写病历有利于提高和培养医护人员掌握正确诊治疾病的思维方法。
2.病案是衡量医疗服务质量水平的指标 病案是临床疾病发生、发展、转归等重要信息的真实记载，通过对病案信息数据进行科学的统计分析，依据疾病的诊断符合率、待诊率、治愈率、好转率、病死率等，就能比较客观地判断医院的诊断质量和疗效质量等医疗服务质量水平的指标。病案信息数据分析，还能为医院在医疗质量管理方面提供参考依据，合理制定相应的医疗质量管理目标和管理制度，有利于进一步提高医疗服务质量。
3.病案是衡量医疗技术水平的基本依据 病案是医院医疗业务统计的重要原始资料之一，是医疗活动数量和质量统计的可靠依据[1]。对病案信息数据统计分析，不仅能了解各临床科室治疗疾病的总体转归基本情况，还能分析出临床医师和护士的诊疗技术质量基本情况。这为衡量医院科室及医护人员医疗技术水平提供了相对客观的依据，也为医院进一步开展医疗技术培训提供了依据。
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二、病案管理中影响医疗服务质量的常见问题
1.病案管理人员素质不高 在病案管理人员中，具有医学信息管理专业文凭的很少，大多数是由身体健康及年龄偏大等因素转到病案管理岗位，他们对继续教育的热情不高、需求不够。有相当一部分病案管理人员素质较差、业务知识匮乏，对疾病分类知识知之甚少，导致医院病案管理工作滞后。
2.部分医护人员病案管理意识淡薄 表现在缺乏法律意识、责任意识，病历书写不认真，有些医师深受“重技能、轻文书”传统观念影响，认为医师重要的是追求高超的医术，而病历书写与医疗服务质量无直接关系，在医疗活动中不能提供完整、合格、真实可靠的病历。
3.病历书写存在的问题 ①病历首页项目填写不全，不能正确理解首页每一项内容具有的重要法律意义；②查房后不及时或未补充病史和体征，缺少诊断依据和鉴别诊断，上级医师的查房记录和病历记录混记在一起；③上级医师在审核和修改下级医生病历时，不按规定注明时间和修改人员；④病历书写过程中，滥用模板拷贝技术，前后矛盾、张冠李戴，错别字多，涂改等等[2]。医护人员法律意识和责任意识缺乏，病历书写不认真，不能详实反映病情发展变化和医务人员的医疗行为过程，不仅影响病案质量，还会使人对病案的真实性产生质疑。
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三、完善病案管理质量的对策和建议
病案资料是医院医疗、教学、科研等方面不可缺少的重要信息资源，随着当前病案利用价值的不断提升，病案管理工作在医院工作的地位越加突出。正确理解病案质量管理与病案管理质量，更好地开展病案管理工作，不断提高病案质量及病案管理质量[3]，这对于广大医务人员来讲显得尤为重要。
1.加强对医务人员的“三意识”教育 病历书写和病案管理过程中，只有强化医务人员的法律意识、责任意识、标准意识，做到各负其责和严格把关，才能提高医院的病案质量，从而有效地提高医疗服务质量。加强对医务人员的“三意识”教育，是完善病案管理和提高临床医疗服务质量的基础工作。
2.加强对病案管理人员的继续教育 选送优秀病案管理人员到上级医院进修学习，支持和鼓励病案管理人员参加各种形式的病案管理学习班和学术交流活动。鼓励病案管理人员充分利用网络资源进行学习，加入病案管理专业的QQ群等，交流各自工作中的疑问，寻求同行的帮助。
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3.严格病案管理确保病案质量 医院要对年青医生进行病历书写培训，对出院病案进行质量控制，对在院病历进行个人和科室自查。医院病案质量督查组和专家组要进行不定期抽查评估，积极配合上级卫生行政药理部门对病案进行随机抽查，将病案质量和医疗质量的评估，与科室管理、个人业务考核、科室绩效等挂构，给予重奖重罚，并持之以恒。
4.设置病历信息网络质量控制系统 病历作为永久保留的医疗档案具有长期有效性，必须保证病历的安全、客观、真实、完整。医院可按上级卫生行政管理部门及本院规定，设置病历信息网络形成过程的质量控制系统，如新入院病人必须在规定时间内完成病历书写，如果超过规定时间微机将自动锁机，严禁粘贴和复制，从而保证病历的准确、真实和及时，保证病案的高质量。
5.充分发挥病案信息网络系统的功能 病案信息网络化对临床医疗、教学、科研产生深远的影响，做好医、教、研的病案登记、分析、统计工作，开发利用病案信息资源，为医、教、研服务[4]。电子病案首页内容详实具体,疾病诊断使用标准编码ICD-10，查询功能完善。可据患者姓名、性别、入院日期、出院日期、疾病及手术名称，各种化验和检查内容、住院科室、主治医师等，进行单项或组合查询，提供大量汇总数据，从而为临床科研、教学提供了极大的方便。
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病案管理要顺应形势发展，积极探索现代化病案管理的新办法和新措施，不断提高病案管理质量。注重病历书写和病案质量管理，是保证医疗质量的关键，能有效地提高临床医疗服务质量。
参考文献
[1]刘 军.新形势下病案的地位与作用[J].中国病案，2010，11(9)：2-3
[2]李跃华.提高我院病案质量的管理体会[J].中国病案，2011，12(1)：20-21
[3]雷玉群.病案质量管理与病案管理质量[J].中国病案，2009，10(6)：7-8
[4]余 健,陈戍国.电子病案对病案管理职能转变的影响[C].中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集，2010：183-184.
(收稿日期：2012-05-21 修回日期：2012-07-28)
(编辑：崔群飞), http://www.100md.com(邹世坤 韦丽群)