输尿管镜治疗急性尿潴留导尿失败25例体会
【关键词】输尿管镜；急性尿潴留；导尿失败
中图分类号：R694+.55文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.029
导尿术是解除急性尿潴留(acute urine retention，AUR)的主要疗法，但对于导尿失败的患者，为解除AUR需要行膀胱造瘘术。近年随着泌尿内镜技术的发展及治疗理念的改变，输尿管镜在泌尿外科领域发挥着越来越大的作用[1～3]，2013年1月～2015年6月，我科利用输尿管硬镜技术成功治疗导尿术失败的25例AUR男性患者，现报告如下。
1资料与方法1.1临床资料本组25例均为男性患者，年龄23～68岁，平均40岁。原发病：良性前列腺增生(BPH)7例；既往有尿道狭窄或尿道手术史8例，其中前尿道6例，后尿道2例；既往无尿道手术及狭窄病史10例。所有患者均先使用F16号双腔气囊导尿管进行导尿术，导尿管均未能顺利放入膀胱，其中10例使用尿道扩条扩张后仍导尿失败，4例形成假道。
1.2手术方法患者行2%利多卡因10 ml尿道表面麻醉加哌替啶100 mg肌肉注射，手术时取截石位。手术步骤：(1)直视下将Wolf输尿管硬性长镜(9F，长度43 cm)经尿道直视下进入膀胱后，置入斑马导丝，退出输尿管镜，将Foley16号双腔气囊导尿管(剪去尿管尖端，露出内腔)沿斑马导丝慢慢置入膀胱，有淡黄色尿液滴出证实进入膀胱。(2)对尿道狭窄患者，输尿管镜直视下到达尿道狭窄处，找到近端尿道，先试插入F5号输尿管导管，如有淡黄色尿液滴出证实导尿管进入膀胱，输尿管镜在输尿管导管引导下进入膀胱后，置入斑马导丝，最后根据步骤1留置F16号双腔导尿管。(3)若术中发现尿道狭窄无法置入输尿管导管，仔细辨认寻找近端尿道，插入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝引导下进入膀胱。若仍不成功，退出输尿管镜后，可使用F10、12、14、16、18号筋膜扩张器，充分润滑后顺导丝逐级扩张尿道狭窄段，再沿导丝进镜观察确认导丝位于膀胱内，最后根据步骤1留置F16号双腔导尿管。
2结果本组25例患者，23例获得成功，2例失败。手术时间为5～20分钟，平均8分钟。7例BPH患者和10例无尿道狭窄或手术病史患者经输尿管镜下置入斑马导丝后，均成功留置导尿管。7例BPH患者留置导尿管7～10天后拔除，同时口服5α还原酶抑制剂+α受体阻滞剂治疗，5例可自行排尿，2例仍无法排尿，行经尿道前列腺电切术(TURP)后可自行排尿。10例无尿道狭窄或手术史患者留置尿管3～5天后拔除导尿管，均可自行排尿。
尿道狭窄8例，在输尿管镜直视下置入输尿管导管或斑马导丝后，4例成功留置导尿管，7～21天后拔除，3例可自行排尿，1例尿道球部狭窄患者仍无法自行排尿，行尿道造影了解狭窄较重，行尿道球部狭窄段切除+端端吻合术，术后定期行尿道扩张6个月后可自行排尿。使用筋膜扩张器逐步扩张后成功留置导尿管2例，术后定期行尿道扩张术9～12个月，可自行排尿；失败2例(尿道膜部狭窄)改行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后2～4周再行尿道狭窄段切除+端端吻合术，术后定期行尿道扩张6～8个月后可自行排尿。
3讨论
AUR是指膀胱内尿液胀满而无法排尿，严重时可导致膀胱破裂。其治疗原则是解决尿液引流，针对病因治疗。导尿术是治疗AUR的首选方法，如果导尿术治疗失败后需要行耻骨上膀胱造瘘术，但该术可能出现血尿、肠管损伤、造瘘管周围漏尿、感染或脓肿形成等并发症，严重影响患者预后及生活质量。
近年随着泌尿内镜技术和治疗理念的改变，输尿管镜在泌尿外科诊断和治疗中发挥着越来越大的作用。输尿管镜操作简单，可直视下发现病变，已广泛用于输尿管结石、输尿管疾病的诊断及治疗等领域。已有研究报道将输尿管镜技术用于治疗尿道狭窄并取得一定疗效[4]。BPH患者导尿失败的原因，一方面是由于前列腺移行带增生压迫前列腺部尿道，导致尿道呈线状，导尿管不易进入；另一方面因前列腺尖部增生突起向外挤压膜部尿道及外括约肌，于尿道球部形成微隆起，尿管前端到达球部扩大时，易顶入微隆起底部而盘曲，不能顺利通过外括约肌进入前列腺部尿道，导尿失败。而利用输尿管镜技术可直视下进入前列腺部尿道留置斑马导丝，再引导尿管顺利进入膀胱。
另外，导尿技术不熟练、方法不正确也容易引起导尿失败，特别是对于有尿道狭窄史患者，盲目行尿道扩张时可能会导致假道形成，导尿管进入假道而不能顺利进入膀胱，继续盲目导尿只会加重尿道损伤。而输尿管镜技术可利用灌注泵调整水压保证视野清晰，根据正常尿道黏膜辨清尿道正常腔道与假道，若找到正常腔道，可沿正常腔道方向置入F5号输尿管导管直至进入膀胱，若有淡黄色尿液滴出可证实进入膀胱，再引导输尿管镜进入膀胱，若术中发现尿道狭窄不能置入输尿管导管，仔细辨认寻找近端尿道，插入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝引导下进入膀胱。本组中7例BPH患者、10例无尿道狭窄或手术病史患者、4例尿道狭窄患者经上述方法，一次性成功留置导尿管，成功率为21/25(84.0%)。另有2例尿道狭窄患者，输尿管镜引导下未获成功，使用F10～F18号筋膜扩张器沿斑马导丝逐级扩张尿道狭窄段后，可成功留置尿管。
需要指出的是输尿管镜技术治疗失败后行膀胱造瘘的2例尿道狭窄患者，仍需要行手术治疗。提示输尿管镜技术仅能解决尿道狭窄患者AUR问题，而不能治疗尿道狭窄，最终还是要通过尿道狭窄段切除+吻合术治疗，术后辅以定期尿道扩张。
综上所述，输尿管镜技术具有直视导尿，可简便、快速解除尿潴留，损伤小等优点，对于BPH患者或既往无尿道狭窄患者可一次性获得成功，但对于尿道狭窄患者，输尿管镜引导下的导尿术仅能解决AUR问题，最终排尿困难的解决仍需要手术治疗。同时本研究毕竟为单中心研究，还需要行多中心随机、对照研究加以证实后，方可在临床上进一步推广。
参考文献
[1]Dewan PA，Gotov E，Chiang D.Guide wireassisted urethral dilatation for urethral strictures in pediatric urology[J].J Pediatr Surg，2003，38(12)：17901792.
[2]Porpiglia F，Fiori C，Poggio M，et al.Ureteroscopy：is it the best？[J].Urologia，2014，81(2)：99107.
[3]Lechevallier E，Saussine C，Traxer O.Ureteroscopy for upper urinary tract stones[J].Prog Urol，2008，18(12)：912916.
[4]Yin GM，Jiang XZ，He LY，et al.Urethral dilatation with the renal sheath dilator under the ureteroscope to treat male urethrostenosis[J].Zhonghua Nan Ke Xue，2010，16(4)：333335.
(编辑：潘明志), 百拇医药(黄侃慧 覃志华 朱万升)
中图分类号：R694+.55文献标识码：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.03.029
导尿术是解除急性尿潴留(acute urine retention，AUR)的主要疗法，但对于导尿失败的患者，为解除AUR需要行膀胱造瘘术。近年随着泌尿内镜技术的发展及治疗理念的改变，输尿管镜在泌尿外科领域发挥着越来越大的作用[1～3]，2013年1月～2015年6月，我科利用输尿管硬镜技术成功治疗导尿术失败的25例AUR男性患者，现报告如下。
1资料与方法1.1临床资料本组25例均为男性患者，年龄23～68岁，平均40岁。原发病：良性前列腺增生(BPH)7例；既往有尿道狭窄或尿道手术史8例，其中前尿道6例，后尿道2例；既往无尿道手术及狭窄病史10例。所有患者均先使用F16号双腔气囊导尿管进行导尿术，导尿管均未能顺利放入膀胱，其中10例使用尿道扩条扩张后仍导尿失败，4例形成假道。
1.2手术方法患者行2%利多卡因10 ml尿道表面麻醉加哌替啶100 mg肌肉注射，手术时取截石位。手术步骤：(1)直视下将Wolf输尿管硬性长镜(9F，长度43 cm)经尿道直视下进入膀胱后，置入斑马导丝，退出输尿管镜，将Foley16号双腔气囊导尿管(剪去尿管尖端，露出内腔)沿斑马导丝慢慢置入膀胱，有淡黄色尿液滴出证实进入膀胱。(2)对尿道狭窄患者，输尿管镜直视下到达尿道狭窄处，找到近端尿道，先试插入F5号输尿管导管，如有淡黄色尿液滴出证实导尿管进入膀胱，输尿管镜在输尿管导管引导下进入膀胱后，置入斑马导丝，最后根据步骤1留置F16号双腔导尿管。(3)若术中发现尿道狭窄无法置入输尿管导管，仔细辨认寻找近端尿道，插入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝引导下进入膀胱。若仍不成功，退出输尿管镜后，可使用F10、12、14、16、18号筋膜扩张器，充分润滑后顺导丝逐级扩张尿道狭窄段，再沿导丝进镜观察确认导丝位于膀胱内，最后根据步骤1留置F16号双腔导尿管。
2结果本组25例患者，23例获得成功，2例失败。手术时间为5～20分钟，平均8分钟。7例BPH患者和10例无尿道狭窄或手术病史患者经输尿管镜下置入斑马导丝后，均成功留置导尿管。7例BPH患者留置导尿管7～10天后拔除，同时口服5α还原酶抑制剂+α受体阻滞剂治疗，5例可自行排尿，2例仍无法排尿，行经尿道前列腺电切术(TURP)后可自行排尿。10例无尿道狭窄或手术史患者留置尿管3～5天后拔除导尿管，均可自行排尿。
尿道狭窄8例，在输尿管镜直视下置入输尿管导管或斑马导丝后，4例成功留置导尿管，7～21天后拔除，3例可自行排尿，1例尿道球部狭窄患者仍无法自行排尿，行尿道造影了解狭窄较重，行尿道球部狭窄段切除+端端吻合术，术后定期行尿道扩张6个月后可自行排尿。使用筋膜扩张器逐步扩张后成功留置导尿管2例，术后定期行尿道扩张术9～12个月，可自行排尿；失败2例(尿道膜部狭窄)改行耻骨上膀胱穿刺造瘘术，术后2～4周再行尿道狭窄段切除+端端吻合术，术后定期行尿道扩张6～8个月后可自行排尿。
3讨论
AUR是指膀胱内尿液胀满而无法排尿，严重时可导致膀胱破裂。其治疗原则是解决尿液引流，针对病因治疗。导尿术是治疗AUR的首选方法，如果导尿术治疗失败后需要行耻骨上膀胱造瘘术，但该术可能出现血尿、肠管损伤、造瘘管周围漏尿、感染或脓肿形成等并发症，严重影响患者预后及生活质量。
近年随着泌尿内镜技术和治疗理念的改变，输尿管镜在泌尿外科诊断和治疗中发挥着越来越大的作用。输尿管镜操作简单，可直视下发现病变，已广泛用于输尿管结石、输尿管疾病的诊断及治疗等领域。已有研究报道将输尿管镜技术用于治疗尿道狭窄并取得一定疗效[4]。BPH患者导尿失败的原因，一方面是由于前列腺移行带增生压迫前列腺部尿道，导致尿道呈线状，导尿管不易进入；另一方面因前列腺尖部增生突起向外挤压膜部尿道及外括约肌，于尿道球部形成微隆起，尿管前端到达球部扩大时，易顶入微隆起底部而盘曲，不能顺利通过外括约肌进入前列腺部尿道，导尿失败。而利用输尿管镜技术可直视下进入前列腺部尿道留置斑马导丝，再引导尿管顺利进入膀胱。
另外，导尿技术不熟练、方法不正确也容易引起导尿失败，特别是对于有尿道狭窄史患者，盲目行尿道扩张时可能会导致假道形成，导尿管进入假道而不能顺利进入膀胱，继续盲目导尿只会加重尿道损伤。而输尿管镜技术可利用灌注泵调整水压保证视野清晰，根据正常尿道黏膜辨清尿道正常腔道与假道，若找到正常腔道，可沿正常腔道方向置入F5号输尿管导管直至进入膀胱，若有淡黄色尿液滴出可证实进入膀胱，再引导输尿管镜进入膀胱，若术中发现尿道狭窄不能置入输尿管导管，仔细辨认寻找近端尿道，插入斑马导丝，输尿管镜沿斑马导丝引导下进入膀胱。本组中7例BPH患者、10例无尿道狭窄或手术病史患者、4例尿道狭窄患者经上述方法，一次性成功留置导尿管，成功率为21/25(84.0%)。另有2例尿道狭窄患者，输尿管镜引导下未获成功，使用F10～F18号筋膜扩张器沿斑马导丝逐级扩张尿道狭窄段后，可成功留置尿管。
需要指出的是输尿管镜技术治疗失败后行膀胱造瘘的2例尿道狭窄患者，仍需要行手术治疗。提示输尿管镜技术仅能解决尿道狭窄患者AUR问题，而不能治疗尿道狭窄，最终还是要通过尿道狭窄段切除+吻合术治疗，术后辅以定期尿道扩张。
综上所述，输尿管镜技术具有直视导尿，可简便、快速解除尿潴留，损伤小等优点，对于BPH患者或既往无尿道狭窄患者可一次性获得成功，但对于尿道狭窄患者，输尿管镜引导下的导尿术仅能解决AUR问题，最终排尿困难的解决仍需要手术治疗。同时本研究毕竟为单中心研究，还需要行多中心随机、对照研究加以证实后，方可在临床上进一步推广。
参考文献
[1]Dewan PA，Gotov E，Chiang D.Guide wireassisted urethral dilatation for urethral strictures in pediatric urology[J].J Pediatr Surg，2003，38(12)：17901792.
[2]Porpiglia F，Fiori C，Poggio M，et al.Ureteroscopy：is it the best？[J].Urologia，2014，81(2)：99107.
[3]Lechevallier E，Saussine C，Traxer O.Ureteroscopy for upper urinary tract stones[J].Prog Urol，2008，18(12)：912916.
[4]Yin GM，Jiang XZ，He LY，et al.Urethral dilatation with the renal sheath dilator under the ureteroscope to treat male urethrostenosis[J].Zhonghua Nan Ke Xue，2010，16(4)：333335.
(编辑：潘明志), 百拇医药(黄侃慧 覃志华 朱万升)