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编号:12084352
重度子痫前期围手术期的处理
http://www.100md.com 2011年2月1日 《祝您健康·新医药》 2011年第2期
     适时终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病极为重要的措施之一,多年实践证明,剖宫产是抢救妊娠期高血压疾病的一种有效手段。妊娠期高血压疾病的剖宫术指征除一般产科指征外,应考虑,①凡病情危重,宫颈条件不成熟或严重胎盘功能不全,且不能在短期内经阴道分娩者。②子痫反复发作,经积极治疗,控制2~4小时。③平均动脉压≥140mmHg或经过足量解痉降压药治疗仍不能控制者。④并发心衰或肺水肿者。⑤并发HELLP综合征。

    1手术前治疗

    正确系统的术前治疗,是抢救母婴生命的关键。应对患者全身进行仔细的体格检查及化验室检查。包括血常规、尿常规、尿相对密度、尿蛋白定性、24小时尿蛋白定量、肝、肾、凝血功能检查,心电图、血离子、红细胞压积、眼底、胎儿宫内环境检查。在进行检查的同时,要积极进行药物治疗及恰当的护理。治疗原则是解痉、控制或预防子痫发作、合理扩容用利尿、适时终止妊娠。目前,国内首选解痉药物仍为硫酸镁。镁离子抑制运动神经末稍对乙酰胆碱的释放,阻断神经和肌肉间的传导,从而使骨骼肌松弛,解除周身小动脉痉挛。特别作用于脑、肾、子宫胎盘,改善组织缺血、缺氧,消除脑水肿,降低颅内压,增加尿量,改善胎盘功能,降低中枢神经细胞的兴奋性,从而抑制及预防子痫的发作。

    给药剂量及方法:25%硫酸镁20ml+25%葡萄糖20ml静推(0分钟内),然后继以25%硫酸镁60ml+25%葡萄糖1000ml静滴,滴速1.5~2.0g/h为宜,最初3小时可以每小时3.0g。此后每天静滴硫酸镁15.0~22.5g。我院治疗妊娠期高血压疾病的经验认为,以连续应用3~5天为宜。用药期间,注意监测血清镁离子变化,发现中毒症状,如膝发射减弱或消失、少尿、呼吸减弱,应立即停药,必要时,给予10%葡萄糖酸钙10ml静推(5分钟),以拮抗镁离子毒性反应。对于一些特殊类型的妊娠期高血压疾病,除以上治疗外:①合并HELLP综合者,给地塞米松10mg每天1次肌注,连续3天,可抑制某种免疫因素,输血浆。如血小板少于20×109/L时,应在术前2小时输血小板10~20IU。②合并心衰者,给强心药物:西地兰0.2~0.4mg每2~4小时静脉推注1次,日总量小于0.8~1.2mg;血管扩张剂:肼苯达嗪12.5~25.0mg肌注或25.0mg加入5%葡萄糖250ml静点,或者酚妥拉明10.0mg加入5%葡萄糖250ml静点,同时给予镇静剂:杜冷丁100mg肌注或安定10mg肌注。③血液处于高凝状态时,应给予扩容治疗,低分子右旋糖酐静点或25~50mg/d肝素静点,合并贫血者应输血扩容。④子痫抽搐处理:口腔护理,预防舌咬伤及舌后坠窒息,冬眠Ⅰ号1/3量静推,然后续用硫酸镁。根据病情,重者可硫酸镁、安定与冬眠Ⅰ号定时交替使用,控制子痫发作。如妊娠小于34周者,在上述治疗同时,给予地塞米松10mg每日一次肌注,连续3天,以促胎肺成熟。紧急手术时,地塞米松20mg一次肌注.在治疗过程中,对于硫酸镁疗效不满意者,可试用尼莫地平治疗。尼莫地平30mg口服,45分钟后观察,该药可扩张视网膜中央动脉及脑部其它小动脉,且降压效果明显。

    2术中处理

    经上述处理后,应尽早终止妊娠。术中原则为:预防子痫发作及出血,做好抢救新生儿准备。妊高征者由于血液动力学的改变,目前仍认为连续硬膜外麻醉的方式较为合适。此种麻醉可以阻断自律神经系统、中断疼痛、紧张、恐惧等恶性循环,使血压降到理想的水平,颅内压也随之降低。对于抽搐频繁和HELLP患者,因不能合作及为了预防硬膜外出血,可选用全麻方式。用药剂量要略小于一般孕妇。体位应取左侧倾斜15度左右为宜,以改善胎盘血循环状态,预防仰卧位综合征或胎盘早剥的发生。胎儿娩出后立即给予宫缩剂,催产素子宫局部10IU注射,静脉推注20IU,必要时静脉续滴20IU。尽快娩出胎盘胎膜后,快速缝合子宫切口,应尽量缩短操作时间。要求术者动作快捷、轻柔、准确。有出血(DIC)倾向时,立即静滴肝素25~50mg,加生理盐水100ml 1小时内滴完。出血多时,应注意输新鲜血,难以控制的出血应切除子宫。胎儿娩出后,上腹部置砂袋加压,防止血压骤降发生心衰。因妊高征患者多伴有胎儿宫内发育迟缓或早产,所以在剖宫产术前、术中,要有儿科医生会诊及专护。在手术进行过程中,要严密监控患者的血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等变化。

    3术后处理

    妊娠终止后,全身组织间液回流血管内,增加了心脏负担。因此,产后24~72小时内是发生产后子痫、心衰的危险阶段。故应注意观察:①监护产妇心率、血压、呼吸,防治产后子痫、心衰、血循环衰竭的发生。②严密观察子宫收缩,防治产后出血;术后8小时内,每隔4小时肌注催产素10IU。③注意出入水量,补液时不要单纯输注葡萄糖或生理盐水,注意适当补钾,保证水电解质和酸碱平衡。④预防感染,抗生素应选择对肝、肾负担小的药物。⑤镇痛,术后24~48小时内,可连续静点冬眠Ⅰ号全量(24小时内)。⑥哺乳问题,一般患者在术后3天左右病情能趋向平稳,可以哺乳;对于合并心、脑、肾衰竭者,应及时给予退乳。⑦对于低蛋白血症、水肿严重者,应输入血浆白蛋白,以促进切口愈合。, http://www.100md.com(郭巧玲)