立体定位软通道微创穿刺治疗脑出血的体会
山东省烟台市福山人民医院 山东 烟台 265500)
【摘要】 目的;探讨立体定位软通道微创穿刺治疗脑出血的疗效。方法 根据CT显示的血肿位置、形态、大小，行软通道技术-微创脑内血肿液化引流术，达到清除血肿的目的。结果 38例脑出血患者，术后生存31例(81.58%)，院内死亡2病例，5例放弃，自动出院按死亡病例算，病死率小于18.42%；术后随访6 月~1.5年，以日常生活活动量表(ADL)评估患者神经功能，本组优良率为70.97%(22/31)。结论应用软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术治疗脑出血能尽快清除血肿，尽早解除脑受压，微创技术安全，疗效可靠。
【关键词】 软通道；微创；脑出血；
【中图分类号】 R544.1
【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0175-01
, 百拇医药
脑出血(ICH)是一种急性、自发性的脑实质内出血过程[1]，有很高的发病率、病死率、致残率及复发率，严重危害人类的健康和生命安全。积极救治脑出血患者，对于降低脑出血的死亡率，提高患者的生存质量具有重要意义。现对我院自2009年9月至2011年5月应用行软通道技术-微创脑内血肿液化引流术治疗脑出血38例患者总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例患者，男性21例，女性17例，年龄48～82岁，有明确高血压病史31例，余患者发病前未正规检测过血压，但发病后都有血压升高。
1.2 出血部位
壳核出血28 例，丘脑出血6 例，脑叶出血4例，(壳核及丘脑出血破入脑室8例)。头部CT扫描计算出血量，15～30 ml 3例，30～50 ml 18例，50～80 ml 9例，>80 ml 8例。
, 百拇医药
1.3 术前意识状态
清醒4例，嗜睡6例，朦胧2例，浅昏迷18例，昏迷(中深昏迷)8例。按GCS评分：13～15分4例，9～12分14例，3～8分20例。
1.4 手术指征
①基底核血肿>20 ml(20～30 ml血肿清除可改善肢体功能，促进康复)；②脑叶出血>30 ml；③丘脑出血>10 ml；④脑室出血形成铸型或脑积水；⑤无手术禁忌证。
1.5 手术时机
大部分在6～24 h之间，部分血肿稳定的在24 h之后。
1.6 手术方法(以壳核出血举例)
手术均在局麻下进行。我们采用大连医科大学二院孙树杰教授设计的定向颅内置管装置，及定位方法。术前按标准OM线行CT扫描，确定血肿最大层面(一般在OM线上5.5 cm)，在该层面CT片上画出正中矢状线(X线)及通过血肿的最大长轴线(Y线)，Y线与额部的交点即为穿刺点(Z点)，测出该点与矢状线的距离(一般为1.5～2.5 cm)， Y线与X线的成角即为血肿的穿刺方向(一般为5～10°)。测量Y线自头皮穿刺点(Z点)至血肿最远端距离，减去0.5～1.0 cm，即为置管的深度。简言之，微创穿刺要通过标准OM线CT片确定四个参数：①血肿最大层面(一般在OM线上5.5 cm)；②穿刺点(中线旁开1.0～2.5 cm)；③穿刺角度(一般为5～10°)；④置管深度(8～12 cm)。病人仰卧位，正确准确地把CT片上的信息在头皮上标示出来，画出OM线，正中矢状线，最大血肿层面线，并标出穿刺点。局麻，锥颅，刺破硬脑膜，采用12 F软通道引流管，通过骨孔，沿血肿最大长轴线，按CT片测量的方向，准确送人计算好的深度，进入血肿腔，拔出导芯，大部分即见血性液体从引流管中流出，待流出差不多时用5 ml注射器抽吸；部分血肿需直接通过注射器抽吸，一般抽出1/3或1/2以上的血肿，暂时封闭引流管。在穿刺术后2 h后注入尿激酶2万~10万u溶于生理盐水2~5 ml于血肿腔，液化血凝块，3~4次/d，关闭2~6 h后开放引流， 1～3天复查CT，血肿基本清除。
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2 结果
38例患者中，1例有穿刺道损伤出血，经加强止血、引流后控制；术后生存31例(81.58%)，院内死亡2病例，5例家属自动放弃，自动出院按死亡病例算，病死率小于18.42%；；生存31例(81.58%)，生存的31例患者术后随访6 月~1.5年，按照日常生活活动能力分级标准[4]：Ⅰ级4例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例。Ⅰ～Ⅲ级为预后优良。本组优良率为70.97%(22/31),病死率≤18.42%(7/38)。
3讨论
脑出血微创穿刺治疗目前已在国内大规模开展，据各家报道疗效可靠。 自发性脑出血为常见病及多发病。脑出血致死、致残的主要原因皆由出血(血肿)本身直接或间接所造成，一是出血(血肿)占位效应所致颅内高压、脑疝等继发性脑损害的物理损伤；二是血液在凝固、液化、裂解过程中释放神经毒性物质(如凝血酶)对脑组织造成的化学损伤。凝血酶是导致灶周水肿的主要原因；中、晚期血红蛋白及其降解产物对脑水肿形成起重要作用[1]， 同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍。故脑出血治疗的两个根本措施：一是出血早期(尤其24 h内)防止血肿扩大，二是尽早清除血肿，解除脑受压。第一个措施主要有两个手段：止血(最新研究结论认为重组活化因子Ⅶ能限制血肿扩大，但不能改善脑出血总体预后)及强化血压管理[3](SBP<140 mmHg有可能减少血肿扩大)第二个措施，即通过手术尽早清除血肿。我们的理念是：用最小的创伤，尽快地清除血肿，尽早解除脑受压，达到最好的恢复(挽救生命、恢复功能)。目前国内外大多数学者认为尽早清除血肿，解除脑受压，就可以避免或减轻血肿周围脑组织出现的继发性损伤，阻断其病理性损害的进展和消除血凝块分解产物的损害作用[1、2、4]，患者清醒快，功能恢复也就更理想。脑出血手术治疗的目的是为了挽救患者的生命，最大可能地提高幸存者的生活质量。由于软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术简便易行、定位准确、创伤性 小、清除血肿及时、彻底，并且危重患者不用搬动即可床边抢救治疗，缩短了发病至手术间的时间；对高龄、危重脑疝的患者也达到了一定救治生命、提高生存质量的治疗目的。 。以上结果表明，软通道技术-微创脑血肿液化引流术达到了用最小的创伤较彻底地清除脑内积血，预防并阻止并发症的发生，缩短病程、提高存活率、改善生活质量的目的，适合基层医院开展。
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参考文献
[1] 王少石.脑内出血的治疗进展.中国卒中杂志，2006，1(5)：317-319.
[2] 王文娟,刘艳芳,赵性泉.脑出血治疗指南.中国卒中杂志，2006，1(12)：895-896
[3] 陈新,周中和,曲方.高血压性脑出血早期强化降血压是否有益.中国实用内科杂志，2008，28(10)：902-903.
[4] 毕向峰,唐宝苍,高春香,等.额部入颅锥颅血肿穿刺抽吸引流术治疗自发性基底核出血.中国脑血管病杂志，2008，5(10)：439-441., 百拇医药(方文涛 仲维琳)
【摘要】 目的;探讨立体定位软通道微创穿刺治疗脑出血的疗效。方法 根据CT显示的血肿位置、形态、大小，行软通道技术-微创脑内血肿液化引流术，达到清除血肿的目的。结果 38例脑出血患者，术后生存31例(81.58%)，院内死亡2病例，5例放弃，自动出院按死亡病例算，病死率小于18.42%；术后随访6 月~1.5年，以日常生活活动量表(ADL)评估患者神经功能，本组优良率为70.97%(22/31)。结论应用软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术治疗脑出血能尽快清除血肿，尽早解除脑受压，微创技术安全，疗效可靠。
【关键词】 软通道；微创；脑出血；
【中图分类号】 R544.1
【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0175-01
, 百拇医药
脑出血(ICH)是一种急性、自发性的脑实质内出血过程[1]，有很高的发病率、病死率、致残率及复发率，严重危害人类的健康和生命安全。积极救治脑出血患者，对于降低脑出血的死亡率，提高患者的生存质量具有重要意义。现对我院自2009年9月至2011年5月应用行软通道技术-微创脑内血肿液化引流术治疗脑出血38例患者总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例患者，男性21例，女性17例，年龄48～82岁，有明确高血压病史31例，余患者发病前未正规检测过血压，但发病后都有血压升高。
1.2 出血部位
壳核出血28 例，丘脑出血6 例，脑叶出血4例，(壳核及丘脑出血破入脑室8例)。头部CT扫描计算出血量，15～30 ml 3例，30～50 ml 18例，50～80 ml 9例，>80 ml 8例。
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1.3 术前意识状态
清醒4例，嗜睡6例，朦胧2例，浅昏迷18例，昏迷(中深昏迷)8例。按GCS评分：13～15分4例，9～12分14例，3～8分20例。
1.4 手术指征
①基底核血肿>20 ml(20～30 ml血肿清除可改善肢体功能，促进康复)；②脑叶出血>30 ml；③丘脑出血>10 ml；④脑室出血形成铸型或脑积水；⑤无手术禁忌证。
1.5 手术时机
大部分在6～24 h之间，部分血肿稳定的在24 h之后。
1.6 手术方法(以壳核出血举例)
手术均在局麻下进行。我们采用大连医科大学二院孙树杰教授设计的定向颅内置管装置，及定位方法。术前按标准OM线行CT扫描，确定血肿最大层面(一般在OM线上5.5 cm)，在该层面CT片上画出正中矢状线(X线)及通过血肿的最大长轴线(Y线)，Y线与额部的交点即为穿刺点(Z点)，测出该点与矢状线的距离(一般为1.5～2.5 cm)， Y线与X线的成角即为血肿的穿刺方向(一般为5～10°)。测量Y线自头皮穿刺点(Z点)至血肿最远端距离，减去0.5～1.0 cm，即为置管的深度。简言之，微创穿刺要通过标准OM线CT片确定四个参数：①血肿最大层面(一般在OM线上5.5 cm)；②穿刺点(中线旁开1.0～2.5 cm)；③穿刺角度(一般为5～10°)；④置管深度(8～12 cm)。病人仰卧位，正确准确地把CT片上的信息在头皮上标示出来，画出OM线，正中矢状线，最大血肿层面线，并标出穿刺点。局麻，锥颅，刺破硬脑膜，采用12 F软通道引流管，通过骨孔，沿血肿最大长轴线，按CT片测量的方向，准确送人计算好的深度，进入血肿腔，拔出导芯，大部分即见血性液体从引流管中流出，待流出差不多时用5 ml注射器抽吸；部分血肿需直接通过注射器抽吸，一般抽出1/3或1/2以上的血肿，暂时封闭引流管。在穿刺术后2 h后注入尿激酶2万~10万u溶于生理盐水2~5 ml于血肿腔，液化血凝块，3~4次/d，关闭2~6 h后开放引流， 1～3天复查CT，血肿基本清除。
, http://www.100md.com
2 结果
38例患者中，1例有穿刺道损伤出血，经加强止血、引流后控制；术后生存31例(81.58%)，院内死亡2病例，5例家属自动放弃，自动出院按死亡病例算，病死率小于18.42%；；生存31例(81.58%)，生存的31例患者术后随访6 月~1.5年，按照日常生活活动能力分级标准[4]：Ⅰ级4例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例。Ⅰ～Ⅲ级为预后优良。本组优良率为70.97%(22/31),病死率≤18.42%(7/38)。
3讨论
脑出血微创穿刺治疗目前已在国内大规模开展，据各家报道疗效可靠。 自发性脑出血为常见病及多发病。脑出血致死、致残的主要原因皆由出血(血肿)本身直接或间接所造成，一是出血(血肿)占位效应所致颅内高压、脑疝等继发性脑损害的物理损伤；二是血液在凝固、液化、裂解过程中释放神经毒性物质(如凝血酶)对脑组织造成的化学损伤。凝血酶是导致灶周水肿的主要原因；中、晚期血红蛋白及其降解产物对脑水肿形成起重要作用[1]， 同时血肿周围脑组织因血肿压迫出现局部微循环障碍。故脑出血治疗的两个根本措施：一是出血早期(尤其24 h内)防止血肿扩大，二是尽早清除血肿，解除脑受压。第一个措施主要有两个手段：止血(最新研究结论认为重组活化因子Ⅶ能限制血肿扩大，但不能改善脑出血总体预后)及强化血压管理[3](SBP<140 mmHg有可能减少血肿扩大)第二个措施，即通过手术尽早清除血肿。我们的理念是：用最小的创伤，尽快地清除血肿，尽早解除脑受压，达到最好的恢复(挽救生命、恢复功能)。目前国内外大多数学者认为尽早清除血肿，解除脑受压，就可以避免或减轻血肿周围脑组织出现的继发性损伤，阻断其病理性损害的进展和消除血凝块分解产物的损害作用[1、2、4]，患者清醒快，功能恢复也就更理想。脑出血手术治疗的目的是为了挽救患者的生命，最大可能地提高幸存者的生活质量。由于软通道技术-微创脑室内血肿液化引流术简便易行、定位准确、创伤性 小、清除血肿及时、彻底，并且危重患者不用搬动即可床边抢救治疗，缩短了发病至手术间的时间；对高龄、危重脑疝的患者也达到了一定救治生命、提高生存质量的治疗目的。 。以上结果表明，软通道技术-微创脑血肿液化引流术达到了用最小的创伤较彻底地清除脑内积血，预防并阻止并发症的发生，缩短病程、提高存活率、改善生活质量的目的，适合基层医院开展。
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参考文献
[1] 王少石.脑内出血的治疗进展.中国卒中杂志，2006，1(5)：317-319.
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[3] 陈新,周中和,曲方.高血压性脑出血早期强化降血压是否有益.中国实用内科杂志，2008，28(10)：902-903.
[4] 毕向峰,唐宝苍,高春香,等.额部入颅锥颅血肿穿刺抽吸引流术治疗自发性基底核出血.中国脑血管病杂志，2008，5(10)：439-441., 百拇医药(方文涛 仲维琳)