改良Kugel补片前入路修补巨大腹股沟疝在基层医院开展的体会
(江苏省吴江市第一人民医院普外科 江苏 吴江 215200)
【摘要】 目的：探讨应用改良 Kugel补片前入路修补巨大腹股沟疝的优点、手术效果及体会。方法：回顾性分析2008年4月至2010年11月我院应用改良 Kugel补片修补15例巨大腹股沟疝的临床资料。结果：手术时间45～90min，平均60分，术后6小时能下床活动，术后均未使用止痛剂，术后住院时间5～7天，术后阴囊积液2例，随访至今(2～27月)无复发。结论：改良 Kugel补片修补腹股沟疝具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，是全腹股沟修补，尤其适合巨大腹股沟疝(Ⅲ型疝)。同时，改良 Kugel补片前入路修补腹股沟疝降低了手术难度，手术费用较低，在基层医院开展本式是安全、有效、经济的，可以推广。
【关键词】 改良 Kugel 补片;腹股沟疝;无张力疝修补术;基层医院
【中图分类号】 R656.2+1
, 百拇医药
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0204-01
2008年4月至2010年11月我们对15例巨大腹股沟疝患者采用改良 Kugel 补片前入路修补，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男14例，女1例。年龄44～79(平均63)岁。斜疝13例，直疝2例。合并慢性支气管炎1例，前列腺增生2例。病史为11～25年。均为Ⅲ型疝。
1.2 材料 采用美国Bard公司生产的改良Kugel 补片(圆形直径10.2cm)和加强平片。
1.3 方法 采用连续硬脊膜外麻醉或联合麻醉 ，取腹股沟斜切口 ，长6cm左右，切开腹外斜肌腱膜及外环口，游离腹外斜肌腱膜下间隙 ，游离精索并牵开，显露腹股沟管后壁 。斜疝者于近内环处切开提睾肌找到疝囊并高位游离，由于疝囊巨大，于近内环处离断疝囊，远端旷置，近端缝闭。沿内环口即疝囊颈周围切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，进入腹膜前间隙，用手指裹湿纱布游离该间隙，内到耻骨联合后方，上到腹内斜肌深面，外到内环口外上方，下到耻骨梳韧带，看到股动静脉。粘连重时锐性分离，必要时离断结扎。将食指放入圆型补片的定位袋内引导，将该补片放入上述游离出的间隙中，展开铺平补片。拉紧定位系带将一片缝于联合肌腱，另一片缝于腹股沟韧带，剪掉定位系带多余部分。在加强平片上自裁一个供精索通过的孔，环绕精索缝合1～2针。平片盖达耻骨结节及超过内环口2～3cm。在耻骨结节处将平片缝合固定一针，逐层缝合各层组织。直疝者于疝囊颈处环形切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，疝囊一般不必离断，其他步骤相同。
, 百拇医药
2 结 果
手术时间45～90min，平均60分。术后6小时能下床活动，术后均未使用止痛剂，术后住院时间5～7天，术后阴囊积液2例，1例抽液一次，1例积液少自行吸收。随访至今(2～27月)无复发。
3 讨 论
基层医院经常会碰到一部分患者因为经济原因或认为是小病而未及时治疗，初次就诊时已是巨大腹股沟疝(临床分型多为Ⅲ型疝)。如何以较低的医疗费用和更低的术后复发率来治疗这些患者，是基层医院医生所渴求的。对这部分患者，改良Kugel补片前入路修补术是非常理想的术式。
Kugel补片修补术是继Lichtenstein、Rutcow手术后出现的一种全新的无张力修补术。是1994年Kugel依据腹腔镜手术原理设计出的腹膜前腹股沟修补术[1]。它的优点有：1.全腹股沟修补，补片同时覆盖了内环、海氏三角和股环，一次性修补并存的或隐匿的疝，避免其他疝复发或再发，因此术后复发率更低，特别适合Ⅲ型疝。Kugel一组808例患者复发率仅为0.55%，且近三年无1例复发[1]。周太成等分析95例无张力疝修补术后复发原因时，发现原修补部位复发的87例患者中疝环缺损过大(>4cm)占49例(56%)[2]，提示这部分患者(Ⅲ型疝)使用传统的无张力疝修补术易复发，另8例为原斜疝现直疝复发[2]，这部分患者若采用本式应也能避免复发。李基业等亦认为本式更适合巨大腹股沟疝及复发性疝[3]。作者的一组病例均为Ⅲ型疝，随访至今未有复发。2.与Rutcow术比较，本术式更具术后疼痛轻、恢复快等优点，具有与腹腔镜手术相似的效果[4]。本组病例虽然患者病史长、疝囊大、粘连多，手术分离多、手术时间较长，但术后疼痛、术后肿胀不适感轻，均未使用止痛剂。3.修补巨大腹股沟疝时，如采用Rutcow术则需用至少2个以上网塞，故实际在费用比较上，本术式反而可能是低的。
, 百拇医药
改良Kugel补片前入路修补术是Kugel补片后入路修补术的“改良”，主要是将进入腹膜前间隙的入路由后者的经内环上方腹横筋膜切口改为经内环口进入，因此具有后者的所有优点，但降低了手术难度。虽然如此，该术目前仍然在大城市医院开展较多[3,4]。因为它是一种全新的无张力修补术，手术步骤与传统手术有很多不同。我们体会要做到以下几点：1.了解本术式的原理是基于“耻骨肌孔”的概念[5]，即腹外斜肌、腹横肌为上界，耻骨支骨膜为下界，内侧为腹直肌外缘，外侧为髂腰肌所构成的“耻骨肌孔”由于缺少平滑肌及坚硬的腱性组织是腹股沟疝和股疝的始发部位。手术即是将补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内，修补和加强耻骨肌孔，防治疝的发生。并充分熟悉该区域的解剖，熟悉腹壁下血管、股血管及髂血管的位置，要有一个立体的概念在脑中。2.补片的放置建立在腹膜前间隙的充分游离，即游离的范围要超过耻骨肌孔。同时要找到正确的间隙，分离的层面要在精索血管、腹壁下血管的深面。对于致密粘连和可疑血管的条索状物，应锐性分离和结扎。避免损伤前述血管。3.由于是巨大腹股沟疝，腹股沟管后壁缺损和薄弱非常严重，故在腹股沟管后壁再放置平片加固是必要的。
, 百拇医药
综上所述，同传统无张力疝修补术相比，改良Kugel补片前入路修补巨大腹股沟疝具有更多优点，且本式较Kugel补片后入路修补降低了手术难度，手术费用较低(对于巨大腹股沟疝)，可以在基层医院推广。
参考文献
[1] Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, andsutureless, inguinal herniorrhaphy[J] .Am Surg ,1999, 178(4) :298-302.
[2] 周太成,陈双,周军等.无张力疝修补术后腹股沟疝复发原因及再手术方法探讨.临床外科杂志[J],2006,14(11):706-707.
[3] 李基业,刘飞德,姚胜.改良Kugel补片前入路腹膜前修补腹股沟疝(附35例报告).中国微创外科杂志[J],2007,7(8):787-788.
[4] 宋磊,吕红权,姚琪远. Modify Kugel 术与Rutcow术治疗成人腹股沟疝比较.中国医疗前沿[J],2009,4(2):8-9.
[5] 何三光.中国外科专家经验文集[M] .沈阳:沈阳出版社,1993 :387., http://www.100md.com(袁建毛 高泉根 邱建平)
【摘要】 目的：探讨应用改良 Kugel补片前入路修补巨大腹股沟疝的优点、手术效果及体会。方法：回顾性分析2008年4月至2010年11月我院应用改良 Kugel补片修补15例巨大腹股沟疝的临床资料。结果：手术时间45～90min，平均60分，术后6小时能下床活动，术后均未使用止痛剂，术后住院时间5～7天，术后阴囊积液2例，随访至今(2～27月)无复发。结论：改良 Kugel补片修补腹股沟疝具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，是全腹股沟修补，尤其适合巨大腹股沟疝(Ⅲ型疝)。同时，改良 Kugel补片前入路修补腹股沟疝降低了手术难度，手术费用较低，在基层医院开展本式是安全、有效、经济的，可以推广。
【关键词】 改良 Kugel 补片;腹股沟疝;无张力疝修补术;基层医院
【中图分类号】 R656.2+1
, 百拇医药
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0204-01
2008年4月至2010年11月我们对15例巨大腹股沟疝患者采用改良 Kugel 补片前入路修补，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男14例，女1例。年龄44～79(平均63)岁。斜疝13例，直疝2例。合并慢性支气管炎1例，前列腺增生2例。病史为11～25年。均为Ⅲ型疝。
1.2 材料 采用美国Bard公司生产的改良Kugel 补片(圆形直径10.2cm)和加强平片。
1.3 方法 采用连续硬脊膜外麻醉或联合麻醉 ，取腹股沟斜切口 ，长6cm左右，切开腹外斜肌腱膜及外环口，游离腹外斜肌腱膜下间隙 ，游离精索并牵开，显露腹股沟管后壁 。斜疝者于近内环处切开提睾肌找到疝囊并高位游离，由于疝囊巨大，于近内环处离断疝囊，远端旷置，近端缝闭。沿内环口即疝囊颈周围切开腹横筋膜，显露腹膜外脂肪，进入腹膜前间隙，用手指裹湿纱布游离该间隙，内到耻骨联合后方，上到腹内斜肌深面，外到内环口外上方，下到耻骨梳韧带，看到股动静脉。粘连重时锐性分离，必要时离断结扎。将食指放入圆型补片的定位袋内引导，将该补片放入上述游离出的间隙中，展开铺平补片。拉紧定位系带将一片缝于联合肌腱，另一片缝于腹股沟韧带，剪掉定位系带多余部分。在加强平片上自裁一个供精索通过的孔，环绕精索缝合1～2针。平片盖达耻骨结节及超过内环口2～3cm。在耻骨结节处将平片缝合固定一针，逐层缝合各层组织。直疝者于疝囊颈处环形切开腹横筋膜进入腹膜前间隙，疝囊一般不必离断，其他步骤相同。
, 百拇医药
2 结 果
手术时间45～90min，平均60分。术后6小时能下床活动，术后均未使用止痛剂，术后住院时间5～7天，术后阴囊积液2例，1例抽液一次，1例积液少自行吸收。随访至今(2～27月)无复发。
3 讨 论
基层医院经常会碰到一部分患者因为经济原因或认为是小病而未及时治疗，初次就诊时已是巨大腹股沟疝(临床分型多为Ⅲ型疝)。如何以较低的医疗费用和更低的术后复发率来治疗这些患者，是基层医院医生所渴求的。对这部分患者，改良Kugel补片前入路修补术是非常理想的术式。
Kugel补片修补术是继Lichtenstein、Rutcow手术后出现的一种全新的无张力修补术。是1994年Kugel依据腹腔镜手术原理设计出的腹膜前腹股沟修补术[1]。它的优点有：1.全腹股沟修补，补片同时覆盖了内环、海氏三角和股环，一次性修补并存的或隐匿的疝，避免其他疝复发或再发，因此术后复发率更低，特别适合Ⅲ型疝。Kugel一组808例患者复发率仅为0.55%，且近三年无1例复发[1]。周太成等分析95例无张力疝修补术后复发原因时，发现原修补部位复发的87例患者中疝环缺损过大(>4cm)占49例(56%)[2]，提示这部分患者(Ⅲ型疝)使用传统的无张力疝修补术易复发，另8例为原斜疝现直疝复发[2]，这部分患者若采用本式应也能避免复发。李基业等亦认为本式更适合巨大腹股沟疝及复发性疝[3]。作者的一组病例均为Ⅲ型疝，随访至今未有复发。2.与Rutcow术比较，本术式更具术后疼痛轻、恢复快等优点，具有与腹腔镜手术相似的效果[4]。本组病例虽然患者病史长、疝囊大、粘连多，手术分离多、手术时间较长，但术后疼痛、术后肿胀不适感轻，均未使用止痛剂。3.修补巨大腹股沟疝时，如采用Rutcow术则需用至少2个以上网塞，故实际在费用比较上，本术式反而可能是低的。
, 百拇医药
改良Kugel补片前入路修补术是Kugel补片后入路修补术的“改良”，主要是将进入腹膜前间隙的入路由后者的经内环上方腹横筋膜切口改为经内环口进入，因此具有后者的所有优点，但降低了手术难度。虽然如此，该术目前仍然在大城市医院开展较多[3,4]。因为它是一种全新的无张力修补术，手术步骤与传统手术有很多不同。我们体会要做到以下几点：1.了解本术式的原理是基于“耻骨肌孔”的概念[5]，即腹外斜肌、腹横肌为上界，耻骨支骨膜为下界，内侧为腹直肌外缘，外侧为髂腰肌所构成的“耻骨肌孔”由于缺少平滑肌及坚硬的腱性组织是腹股沟疝和股疝的始发部位。手术即是将补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内，修补和加强耻骨肌孔，防治疝的发生。并充分熟悉该区域的解剖，熟悉腹壁下血管、股血管及髂血管的位置，要有一个立体的概念在脑中。2.补片的放置建立在腹膜前间隙的充分游离，即游离的范围要超过耻骨肌孔。同时要找到正确的间隙，分离的层面要在精索血管、腹壁下血管的深面。对于致密粘连和可疑血管的条索状物，应锐性分离和结扎。避免损伤前述血管。3.由于是巨大腹股沟疝，腹股沟管后壁缺损和薄弱非常严重，故在腹股沟管后壁再放置平片加固是必要的。
, 百拇医药
综上所述，同传统无张力疝修补术相比，改良Kugel补片前入路修补巨大腹股沟疝具有更多优点，且本式较Kugel补片后入路修补降低了手术难度，手术费用较低(对于巨大腹股沟疝)，可以在基层医院推广。
参考文献
[1] Kugel RD. Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperitoneal, andsutureless, inguinal herniorrhaphy[J] .Am Surg ,1999, 178(4) :298-302.
[2] 周太成,陈双,周军等.无张力疝修补术后腹股沟疝复发原因及再手术方法探讨.临床外科杂志[J],2006,14(11):706-707.
[3] 李基业,刘飞德,姚胜.改良Kugel补片前入路腹膜前修补腹股沟疝(附35例报告).中国微创外科杂志[J],2007,7(8):787-788.
[4] 宋磊,吕红权,姚琪远. Modify Kugel 术与Rutcow术治疗成人腹股沟疝比较.中国医疗前沿[J],2009,4(2):8-9.
[5] 何三光.中国外科专家经验文集[M] .沈阳:沈阳出版社,1993 :387., http://www.100md.com(袁建毛 高泉根 邱建平)