腹腔镜下胃转流术的围手术期护理
【中图分类号 】R7【文献标识码 】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0161-01
糖尿病是严重威胁人类的慢性疾病之一，在世界范围内已经蔓延开来，据2010 年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20 岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8%，总体患病率已达9.7%，在我国仅城镇人口中糖尿病患者人数已超过4000万，其中2型糖尿病患者占全部糖尿病患者的95%(1)。胃转流术(GBP)对伴病理性肥胖的2型糖尿病(T2DM)患者疗效是肯定的，术后体重明显减轻的
同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要降糖药物来维持。且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率明显降低。血脂异常得到改善、心血管疾病发生率减轻(2)(3)(4)我中心已逐步开展腹腔镜胃转流术，现将一例腹腔镜胃转流术患者围手术期的护理体会报道如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
患者男，44岁，因“口干、多饮、发现血糖增高3年余；发现血糖增高3年余；加重拌视力下降3天”，入院辅助检查，尿常规：尿酮2+、尿糖3+、微量白蛋白0.15g/L,血脂：甘油三酯10.01mmol/L、总胆固醇8.06mmol/L,血糖19.64mmol/L,糖化血红蛋白：10%。胰岛自身抗体、胰岛细胞抗体阴性，谷氨酸脱羧酶抗体弱阳性，胃镜示：慢性胃窦炎。
1.2 手术方法
患者平卧，静脉复合全麻，脐左4cm处切开约1.2cm大小切口，在腹腔镜直视下行切口置入Trocar4个，自口腔置入强生一次性胃管，将胃管置入超过食管后自气囊内注入30ml空气，判断残留管状胃位置，自距离屈氏韧带约100cm处空肠行一直径0.5cm孔洞，以强生45mm切割闭合器将此处空肠与近断管状残胃行侧侧吻合，距离吻合口2cm处远端空肠以强生45mm切割闭合器离断，近端空肠距离断端5cm以电钩行一直径0.5cm孔洞。自胃空肠吻合口寻找远端小肠，距离吻合口100cm处小肠以电钩行一直径0.5cm孔洞，将此处小肠与近端离断空肠处以强生45mm切割闭合器行侧侧吻合，可吸收线关闭残腔。
, 百拇医药
1.3 结果
手术时间218min,术中出血100ml,未输血，术后第一天，患者呕吐鲜红色血液，量约200ml，经止血对症处理后一般情况可，术后第二天，清晨血糖9.0 mmol/L，进食少量米汤等流食，拔除尿管及腹腔引流管。术后第三天，进食流食后无明显不适，肛门已排气排便。术后第六天进食不易消化食物后出现呕吐，患者清晨血糖波动在6.6-8.7 mmol/L之间，餐后波动在10.3 mmol/L以下。术后第七天，患者进食后排气排便通畅，未注射胰岛素血糖控制可。予出院。术后一月回院随访。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1饮食护理 定时定量进食，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、和脂肪。
2.1.2血糖控制 维持患者术前三天内的随机血糖≤12mmol/L。准时监测血糖，观察不良反应。
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2.1.3皮肤护理 评估全身皮肤情况，保持皮肤清洁，选择柔软宽松的衣服。
2.1.4术前检查 糖尿病相关检查，空腹血糖、糖耐量实验、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验等。
2.1.5术前准备：术前刮除腹部体毛，清洁脐部，留置胃管、尿管。
2.1.6心理护理 ：患者对糖尿病外科治疗缺乏认知，顾虑安全性，有效性，术前普遍存在紧张焦虑情绪， 做好知识宣教，让患者了解手术方式及其相关注意事项，消除其不良情绪。
2.1.7建立档案资料：包括患者的性别、年龄、联系方式、身高、体重、腹围、BMI、糖尿病病程、正在采取的治疗方案、治疗的效果及是否出现其它并发症，同时，患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽值等等亦要详尽记录。
2.2术后护理
, 百拇医药
2.2.1 一般护理：全麻未清醒者，予去枕平卧位，清醒后改低半坐卧位或斜坡卧位.，遵医嘱予持续低流量吸氧和心电监护，严密观察生命体征，中心静脉压，尿量等的变化，发现异常及时报告医生处理.
2.2.2腹部伤口及体征的观察：严密观察伤口有无红肿热痛等感染征象，防止伤口感染，观察患者腹部体征，是否腹痛腹胀、是否排气排便。
2.2.3各种管道的护理：(1)胃管可减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合，妥善固定，及时更换胶布，引流通畅 观察引流液的性质和量。术后第一天拔出胃管，拔出时嘱患者深呼吸，动作轻稳准。(2)腹腔引流管妥善固定、保持通畅、密切观察、记录引流液的性质及量，每日更换引流管，严格无菌操作。术后第二天予以拔出(3)尿管妥善固定保持通畅，记录尿量，保持尿道口清洁，会阴护理2/日。训练膀胱反射功能，间歇性夹闭尿管，病情稳定后遵循尽早拔除的原则。避免尿路感染。术后第二天予以拔出。
2.2.4呼吸道管理：手术建立气腹，术中膈肌抬高对呼吸有一定影响，同时气管插管对呼吸道的粘膜屏障有一定损害，胃管的置入也让患者感觉咽喉不适、疼痛，术后予雾化吸入，以稀释痰液，防止肺部感染协助每1～2小时翻身、拍背、咳痰，减少呼吸道分泌物的潴留。
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2.2.5控制并监测血糖：遵医嘱定时监测血糖并记录。防止高血糖、低血糖和酮症酸中毒。
2.2.6基础护理：保持床单位清洁，干燥，平整，勤翻身 勤擦洗 勤更换 勤按摩。保持口腔清洁无异味，预防口腔感染。
2.2.7康复训练：术后镇痛应尽量避免使用阿片类药物，并在严密监护下进行在无痛和安全的前提下，逐步训练其床上自主运动，循环压力治疗系统预防下肢深静脉血栓。同时鼓励患者早期下床活动。
2.2.8饮食指导 拔除胃管后，饮食指导尤为重要，少量多餐，循序渐进，清流→流质→软质→固体食物，逐步形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，(1)低糖、低脂饮食，(2)缓慢进食，每餐大约20-30分钟，(3)避免过度进食，(4)细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物，(4)首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物，(5)保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。
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2.2.9出院指导 患者于术后第七天出院，手术治疗后终身随访，在术后第一年里，至少进行三次门诊随访，主要内容包括患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽，及患者的体重、营养状况、精神状况等。如患者有长期烧心、反酸的症状，可适当给予抑制胃酸及保护胃粘膜的药物。
3 小结
糖尿病手术治疗是一个全新领域，虽其效果肯定，但确切机理未明，要有序、有计划、有目的、规范化开展这项工作[5]。对护理人员也提出了更高的要求，密切配合医生，和患者良好的沟通，科学规范的围手术期护理，通过在临床工作中总结经验，探索创新，不断提高护理技巧和方法，为腹腔镜下胃转流术的患者提供全面科学系统的围手术期护理。促进患者的康复。
参考文献
[1]杨进刚. 中国糖尿病流行步入10. 0时代[J] .中国社区医师,2009, 25(3)：3-4
, http://www.100md.com
[2]Pories WJ, MacDonald KG Jr, Flickinger EG,et al.Is type IIdiabetesmellitus (NIDDM) a surgical disease[J]. Ann Surg,1992, 215:633-642.
[3]Ferchak CV,Meneghini LF.Obesity,bariatric surgery and type2 diabetes-a systematic review[J].Diabetes Metab Res Rev,2004,20(6):438-445.
[4]Arterburn D,Schauer DP,Wise BE,et al.Change in predicted 10-year cardiovascular risk following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery[J].Obes Surg,2009,19(2):184-189.
[5]郑成竹 丁丹国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题[J].中国实用外科杂志,2010,30(7):574-577, http://www.100md.com(王智 饶芸 李雪玲 刘媛)
糖尿病是严重威胁人类的慢性疾病之一，在世界范围内已经蔓延开来，据2010 年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示，我国20 岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8%，总体患病率已达9.7%，在我国仅城镇人口中糖尿病患者人数已超过4000万，其中2型糖尿病患者占全部糖尿病患者的95%(1)。胃转流术(GBP)对伴病理性肥胖的2型糖尿病(T2DM)患者疗效是肯定的，术后体重明显减轻的
同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要降糖药物来维持。且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率明显降低。血脂异常得到改善、心血管疾病发生率减轻(2)(3)(4)我中心已逐步开展腹腔镜胃转流术，现将一例腹腔镜胃转流术患者围手术期的护理体会报道如下：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
患者男，44岁，因“口干、多饮、发现血糖增高3年余；发现血糖增高3年余；加重拌视力下降3天”，入院辅助检查，尿常规：尿酮2+、尿糖3+、微量白蛋白0.15g/L,血脂：甘油三酯10.01mmol/L、总胆固醇8.06mmol/L,血糖19.64mmol/L,糖化血红蛋白：10%。胰岛自身抗体、胰岛细胞抗体阴性，谷氨酸脱羧酶抗体弱阳性，胃镜示：慢性胃窦炎。
1.2 手术方法
患者平卧，静脉复合全麻，脐左4cm处切开约1.2cm大小切口，在腹腔镜直视下行切口置入Trocar4个，自口腔置入强生一次性胃管，将胃管置入超过食管后自气囊内注入30ml空气，判断残留管状胃位置，自距离屈氏韧带约100cm处空肠行一直径0.5cm孔洞，以强生45mm切割闭合器将此处空肠与近断管状残胃行侧侧吻合，距离吻合口2cm处远端空肠以强生45mm切割闭合器离断，近端空肠距离断端5cm以电钩行一直径0.5cm孔洞。自胃空肠吻合口寻找远端小肠，距离吻合口100cm处小肠以电钩行一直径0.5cm孔洞，将此处小肠与近端离断空肠处以强生45mm切割闭合器行侧侧吻合，可吸收线关闭残腔。
, 百拇医药
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手术时间218min,术中出血100ml,未输血，术后第一天，患者呕吐鲜红色血液，量约200ml，经止血对症处理后一般情况可，术后第二天，清晨血糖9.0 mmol/L，进食少量米汤等流食，拔除尿管及腹腔引流管。术后第三天，进食流食后无明显不适，肛门已排气排便。术后第六天进食不易消化食物后出现呕吐，患者清晨血糖波动在6.6-8.7 mmol/L之间，餐后波动在10.3 mmol/L以下。术后第七天，患者进食后排气排便通畅，未注射胰岛素血糖控制可。予出院。术后一月回院随访。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1饮食护理 定时定量进食，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质、和脂肪。
2.1.2血糖控制 维持患者术前三天内的随机血糖≤12mmol/L。准时监测血糖，观察不良反应。
, http://www.100md.com
2.1.3皮肤护理 评估全身皮肤情况，保持皮肤清洁，选择柔软宽松的衣服。
2.1.4术前检查 糖尿病相关检查，空腹血糖、糖耐量实验、糖化血红蛋白、胰岛素释放试验、C肽释放试验等。
2.1.5术前准备：术前刮除腹部体毛，清洁脐部，留置胃管、尿管。
2.1.6心理护理 ：患者对糖尿病外科治疗缺乏认知，顾虑安全性，有效性，术前普遍存在紧张焦虑情绪， 做好知识宣教，让患者了解手术方式及其相关注意事项，消除其不良情绪。
2.1.7建立档案资料：包括患者的性别、年龄、联系方式、身高、体重、腹围、BMI、糖尿病病程、正在采取的治疗方案、治疗的效果及是否出现其它并发症，同时，患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽值等等亦要详尽记录。
2.2术后护理
, 百拇医药
2.2.1 一般护理：全麻未清醒者，予去枕平卧位，清醒后改低半坐卧位或斜坡卧位.，遵医嘱予持续低流量吸氧和心电监护，严密观察生命体征，中心静脉压，尿量等的变化，发现异常及时报告医生处理.
2.2.2腹部伤口及体征的观察：严密观察伤口有无红肿热痛等感染征象，防止伤口感染，观察患者腹部体征，是否腹痛腹胀、是否排气排便。
2.2.3各种管道的护理：(1)胃管可减轻胃肠道张力，促进吻合口愈合，妥善固定，及时更换胶布，引流通畅 观察引流液的性质和量。术后第一天拔出胃管，拔出时嘱患者深呼吸，动作轻稳准。(2)腹腔引流管妥善固定、保持通畅、密切观察、记录引流液的性质及量，每日更换引流管，严格无菌操作。术后第二天予以拔出(3)尿管妥善固定保持通畅，记录尿量，保持尿道口清洁，会阴护理2/日。训练膀胱反射功能，间歇性夹闭尿管，病情稳定后遵循尽早拔除的原则。避免尿路感染。术后第二天予以拔出。
2.2.4呼吸道管理：手术建立气腹，术中膈肌抬高对呼吸有一定影响，同时气管插管对呼吸道的粘膜屏障有一定损害，胃管的置入也让患者感觉咽喉不适、疼痛，术后予雾化吸入，以稀释痰液，防止肺部感染协助每1～2小时翻身、拍背、咳痰，减少呼吸道分泌物的潴留。
, 百拇医药
2.2.5控制并监测血糖：遵医嘱定时监测血糖并记录。防止高血糖、低血糖和酮症酸中毒。
2.2.6基础护理：保持床单位清洁，干燥，平整，勤翻身 勤擦洗 勤更换 勤按摩。保持口腔清洁无异味，预防口腔感染。
2.2.7康复训练：术后镇痛应尽量避免使用阿片类药物，并在严密监护下进行在无痛和安全的前提下，逐步训练其床上自主运动，循环压力治疗系统预防下肢深静脉血栓。同时鼓励患者早期下床活动。
2.2.8饮食指导 拔除胃管后，饮食指导尤为重要，少量多餐，循序渐进，清流→流质→软质→固体食物，逐步形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善，(1)低糖、低脂饮食，(2)缓慢进食，每餐大约20-30分钟，(3)避免过度进食，(4)细嚼慢咽，避免过于坚硬或大块的食物，(4)首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物，(5)保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。
, http://www.100md.com
2.2.9出院指导 患者于术后第七天出院，手术治疗后终身随访，在术后第一年里，至少进行三次门诊随访，主要内容包括患者的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽，及患者的体重、营养状况、精神状况等。如患者有长期烧心、反酸的症状，可适当给予抑制胃酸及保护胃粘膜的药物。
3 小结
糖尿病手术治疗是一个全新领域，虽其效果肯定，但确切机理未明，要有序、有计划、有目的、规范化开展这项工作[5]。对护理人员也提出了更高的要求，密切配合医生，和患者良好的沟通，科学规范的围手术期护理，通过在临床工作中总结经验，探索创新，不断提高护理技巧和方法，为腹腔镜下胃转流术的患者提供全面科学系统的围手术期护理。促进患者的康复。
参考文献
[1]杨进刚. 中国糖尿病流行步入10. 0时代[J] .中国社区医师,2009, 25(3)：3-4
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[2]Pories WJ, MacDonald KG Jr, Flickinger EG,et al.Is type IIdiabetesmellitus (NIDDM) a surgical disease[J]. Ann Surg,1992, 215:633-642.
[3]Ferchak CV,Meneghini LF.Obesity,bariatric surgery and type2 diabetes-a systematic review[J].Diabetes Metab Res Rev,2004,20(6):438-445.
[4]Arterburn D,Schauer DP,Wise BE,et al.Change in predicted 10-year cardiovascular risk following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass surgery[J].Obes Surg,2009,19(2):184-189.
[5]郑成竹 丁丹国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题[J].中国实用外科杂志,2010,30(7):574-577, http://www.100md.com(王智 饶芸 李雪玲 刘媛)