老年自发性气胸诊治体会
【摘要】目的：分析老年人自发性气胸的发病特点，探讨老年自发性气胸合理的诊疗方案。方法：回顾性分析41例老年自发性气胸患者临床资料，总结影响治疗效果的相关因素。结果：41例病人中肺压缩<20%者10例经保守治疗后缓解，平均住院天数12.5天；肺压缩>20%者首选胸腔闭式引流术并加持续负压吸引，46.3%(19/41)肺完全复张，平均肺复张时间为7.5天；2.4%(1/41)张力性气胸合并COPD、纵隔气肿患者胸腔闭式引流术后3天死于呼吸衰竭；19.5%(8/41)反复多次气胸发作，闭式引流紧急减压缓解症状后开胸手术治疗，7.4%(3/41)的病人经闭式引流术后超过15天持续漏气，开胸手术治疗，11例开胸手术患者全部治愈，术后平均住院天数12天。结论：老年自发性气胸是长期慢性肺部病变所引起的结果，是多方面因素共同作用的结局，应在全身的高度上认识，治疗上应重视全身情况的调整，严格控制开胸手术适应症。胸腔闭式引流加负压吸引对老年人生理影响较小，作为一种安全有效的处理方式，应为该类病人的首选治疗方式。
【关键词】老年自发性气胸;负压吸引;开胸手术
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【中图分类号】R561.4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0289-01
自发性气胸是呼吸系统常见急症之一,而老年自发性气胸患者临床表现复杂，常病情危重,治疗效果差,且多伴有局限性胸膜粘连,治疗后肺复张较慢,住院时间长,费用高，无论是诊断还是治疗上都有不同于青年自发性气胸的特点，因此，有必要将其单独归类。本文总结了我院胸外科2003年10月-2010年10月间收治的41例年龄60岁以上自发性气胸患者的临床资料，加以分析，报道如下：
一、临床资料：
本组41例,男性32例,女性9例,年龄60～75 岁,平均66岁。左侧18例；右侧19例。首次发作入院者20例；发作2次入院者12例；3次以上者9例。41例病人全部经反复胸部X线检查证实诊断和治疗效果, 15例患者同时加行胸部CT平扫。肺压缩<20%者10例；21%～50%者20例；>51%者10例。类型：闭合性气胸12例；交通性气胸23例；张力性气胸2例。合并症及并发症：合并COPD21例(其中5例并发皮下气肿；4例并发纵隔气肿)；支气管扩张9例；肺结核7例；肺间质纤维化2例；合并糖尿病7例，高血压24例。诱因：无明显诱因21例；剧咳7例；哮喘8例；用力增加腹压5例。症状:胸闷、气短37例；胸痛13例；咳嗽18例；心律失常7例。
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二、治疗方法和结果：
肺压缩<20%，临床症状能够耐受者予以对症、保守治疗，观察病情，10例患者全部恢复满意，症状得到明显缓解后出院，出院前复查胸片6例肺完全复张，5例胸腔内少量积气，平均住院天数为12.5天；肺压缩>20%者首选胸腔闭式引流术并加持续负压吸引，31例中46.3%(19/41)肺完全复张，平均肺复张时间为7.5天；2.4%(1/41)张力性气胸合并COPD、纵隔气肿患者胸腔闭式引流术后3天死于呼吸衰竭；19.5%(8/41)反复多次气胸发作，闭式引流紧急减压缓解症状后开胸手术治疗，7.4%(3/41)的病人经闭式引流术后超过15天持续漏气，开胸手术治疗，11例开胸手术患者全部治愈，术后平均住院天数12天。11例开胸手术患者经手术证实均为气肿型肺大庖，全部治愈，术后平均住院天数12天。手术方法：全麻下经第四肋间前外侧切口路径进胸，分离粘连后寻及漏气处肺大疱，将其基底部折叠缝合，表面涂抹医用生物胶防止针孔漏气，胸腔内均匀喷洒滑石粉，促使术后胸膜粘连，放置28号胸管引流，术后常规监护48-72小时，闭式引流加持续负压吸引，平均肺复张时间4.5天。
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三、讨论：
1.老年自发性气胸的临床特点：Chiu等报道，有超过10%的自发性气胸患者有家族史[1]。与青年人先天性肺大庖引起的自发性气胸不同，老年患者的自发性气胸多数在肺部存在的原发慢性疾病基础上发生, 如慢性阻塞性疾病及肺结核、支气管哮喘、肺部感染等，以上基础病变使细支气管炎性狭窄、扭曲，产生活瓣而形成胸膜下气肿型大疱[2]，对老年患者来说，大部分自发性气胸都是因肺大疱破裂造成[3]，肺大庖破裂后形成的气胸对肺形成机械性压迫, 使原有基础疾病的肺通气功能进一步受损，同时，老年患者呼吸道防御功能及免疫功能低下，肺气肿患者因肺泡营养循环障碍使肺泡发生退行性改变，以上多方面因素协同作用致使肺破裂处不易愈合。因此，老年自发性气胸患者临床表现复杂，且病情表现危重,迁延不愈，治疗效果不理想。
2.胸部X线检查可作为确诊的常规手段，胸部CT平扫往往可以提示肺部基础病变类型及病变程度。本病一般不难确诊，临床上漏诊、误诊病例多为基础疾病原有的症状加重未引起患者和医生足够重视所致。
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3.笔者回顾性分析本组41例病人的血清白蛋白数值发现，血清白蛋白水平与肺复张天数成反比，即白蛋白越低，肺复张时间越长，说明保守治疗中营养支持尤为重要，而该点在治疗过程中恰恰容易被忽视。其次，吸氧、抗感染同样在治疗过程中不可或缺，有资料阐述：在吸氧状态下，患侧胸腔内气体的吸收率比健侧胸腔增加3-4倍，吸氧可提高血中氧分压，使氮分压下降，从而增加胸膜腔与血液间的氮分压差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递(氮- 氧交换)有助于肺复张[4]。
4.肺大疱所致气胸的外科治疗在操作技术上已非常成熟,治疗的关键在于手术适应证的掌握和围手术期处理，本组严格选择开胸手术适应症，对于拟手术病人给予充分营养支持和抗感染治疗调整其一般状况，大大提高了开胸手术的成功率和安全性。笔者不提倡反复多次的胸腔穿刺抽气治疗，原因在于临床上除了很小的肺漏气导致的闭合性气胸以外，穿刺抽气往往不能获得满意的效果，而很小的肺漏气常常不需要有创方式干预，保守治疗即可。我们认为，开胸手术应尽可能简化操作，不必过于追求理想化，原因在于此类病人原发基础病变波及范围广，不易彻底根除，操作上应适可而止。
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5.本组中30例引流病人均接有负压吸引装置(壁挂可调压)，我们体会：持续的负压吸引有助于肺与胸膜的贴合，但给予的压力必须适当，否则适得其反，笔者个人意见一般以8-12CM水柱较为适宜。该数值远远小于国内文献报道负压<-20CM水柱[5]。
尽管老年自发性气胸在临床上表现为偶然出现的突发事件，但我们应该注意到：这种偶然是长期慢性肺部病变所引起的必然的结果，是多方面因素共同作用的结局，因此，应在全身的高度上认识，治疗上重视全身情况的调整，即吸氧、营养、抗感染。肺压缩<20%，临床症状能够耐受者一般不需要有创手段干预，肺压缩>20%者首选胸腔闭式引流术，对于经闭式引流术后较长时间肺漏气患者及反复多次气胸发作的病人，如果一般条件允许，可于全身情况调整相对满意后考虑开胸手术治疗[6]。
参考文献
[1]Chiu H T，Garcia C K Familial pneumothorax ，Currop in PulmMed，2006，12(4)：268-72
, 百拇医药
[2]陈刚，张志庸.自发性气胸的病因学.临床肺科杂志，2008，13(3)：322-324
[3]陶仲为.自发性气胸. 中国实用内科杂志,2005 ,25 (8) : 749-751
[4]黄绍光.肺内科新近展.北京：人民卫生出版社，2000.363-364
[5]陶仲为.自发性气胸治疗方法的商榷.中国实用内科杂志，1994，14(4):341
[6]邓成英.慢性阻塞性肺病并发自发性气胸56例分析.临床肺科杂志，2008，13(8):982-983, 百拇医药(肖琳 霍承瑜 刘宗志 牛磊)
【关键词】老年自发性气胸;负压吸引;开胸手术
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【中图分类号】R561.4【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0289-01
自发性气胸是呼吸系统常见急症之一,而老年自发性气胸患者临床表现复杂，常病情危重,治疗效果差,且多伴有局限性胸膜粘连,治疗后肺复张较慢,住院时间长,费用高，无论是诊断还是治疗上都有不同于青年自发性气胸的特点，因此，有必要将其单独归类。本文总结了我院胸外科2003年10月-2010年10月间收治的41例年龄60岁以上自发性气胸患者的临床资料，加以分析，报道如下：
一、临床资料：
本组41例,男性32例,女性9例,年龄60～75 岁,平均66岁。左侧18例；右侧19例。首次发作入院者20例；发作2次入院者12例；3次以上者9例。41例病人全部经反复胸部X线检查证实诊断和治疗效果, 15例患者同时加行胸部CT平扫。肺压缩<20%者10例；21%～50%者20例；>51%者10例。类型：闭合性气胸12例；交通性气胸23例；张力性气胸2例。合并症及并发症：合并COPD21例(其中5例并发皮下气肿；4例并发纵隔气肿)；支气管扩张9例；肺结核7例；肺间质纤维化2例；合并糖尿病7例，高血压24例。诱因：无明显诱因21例；剧咳7例；哮喘8例；用力增加腹压5例。症状:胸闷、气短37例；胸痛13例；咳嗽18例；心律失常7例。
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二、治疗方法和结果：
肺压缩<20%，临床症状能够耐受者予以对症、保守治疗，观察病情，10例患者全部恢复满意，症状得到明显缓解后出院，出院前复查胸片6例肺完全复张，5例胸腔内少量积气，平均住院天数为12.5天；肺压缩>20%者首选胸腔闭式引流术并加持续负压吸引，31例中46.3%(19/41)肺完全复张，平均肺复张时间为7.5天；2.4%(1/41)张力性气胸合并COPD、纵隔气肿患者胸腔闭式引流术后3天死于呼吸衰竭；19.5%(8/41)反复多次气胸发作，闭式引流紧急减压缓解症状后开胸手术治疗，7.4%(3/41)的病人经闭式引流术后超过15天持续漏气，开胸手术治疗，11例开胸手术患者全部治愈，术后平均住院天数12天。11例开胸手术患者经手术证实均为气肿型肺大庖，全部治愈，术后平均住院天数12天。手术方法：全麻下经第四肋间前外侧切口路径进胸，分离粘连后寻及漏气处肺大疱，将其基底部折叠缝合，表面涂抹医用生物胶防止针孔漏气，胸腔内均匀喷洒滑石粉，促使术后胸膜粘连，放置28号胸管引流，术后常规监护48-72小时，闭式引流加持续负压吸引，平均肺复张时间4.5天。
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三、讨论：
1.老年自发性气胸的临床特点：Chiu等报道，有超过10%的自发性气胸患者有家族史[1]。与青年人先天性肺大庖引起的自发性气胸不同，老年患者的自发性气胸多数在肺部存在的原发慢性疾病基础上发生, 如慢性阻塞性疾病及肺结核、支气管哮喘、肺部感染等，以上基础病变使细支气管炎性狭窄、扭曲，产生活瓣而形成胸膜下气肿型大疱[2]，对老年患者来说，大部分自发性气胸都是因肺大疱破裂造成[3]，肺大庖破裂后形成的气胸对肺形成机械性压迫, 使原有基础疾病的肺通气功能进一步受损，同时，老年患者呼吸道防御功能及免疫功能低下，肺气肿患者因肺泡营养循环障碍使肺泡发生退行性改变，以上多方面因素协同作用致使肺破裂处不易愈合。因此，老年自发性气胸患者临床表现复杂，且病情表现危重,迁延不愈，治疗效果不理想。
2.胸部X线检查可作为确诊的常规手段，胸部CT平扫往往可以提示肺部基础病变类型及病变程度。本病一般不难确诊，临床上漏诊、误诊病例多为基础疾病原有的症状加重未引起患者和医生足够重视所致。
, 百拇医药
3.笔者回顾性分析本组41例病人的血清白蛋白数值发现，血清白蛋白水平与肺复张天数成反比，即白蛋白越低，肺复张时间越长，说明保守治疗中营养支持尤为重要，而该点在治疗过程中恰恰容易被忽视。其次，吸氧、抗感染同样在治疗过程中不可或缺，有资料阐述：在吸氧状态下，患侧胸腔内气体的吸收率比健侧胸腔增加3-4倍，吸氧可提高血中氧分压，使氮分压下降，从而增加胸膜腔与血液间的氮分压差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递(氮- 氧交换)有助于肺复张[4]。
4.肺大疱所致气胸的外科治疗在操作技术上已非常成熟,治疗的关键在于手术适应证的掌握和围手术期处理，本组严格选择开胸手术适应症，对于拟手术病人给予充分营养支持和抗感染治疗调整其一般状况，大大提高了开胸手术的成功率和安全性。笔者不提倡反复多次的胸腔穿刺抽气治疗，原因在于临床上除了很小的肺漏气导致的闭合性气胸以外，穿刺抽气往往不能获得满意的效果，而很小的肺漏气常常不需要有创方式干预，保守治疗即可。我们认为，开胸手术应尽可能简化操作，不必过于追求理想化，原因在于此类病人原发基础病变波及范围广，不易彻底根除，操作上应适可而止。
, http://www.100md.com
5.本组中30例引流病人均接有负压吸引装置(壁挂可调压)，我们体会：持续的负压吸引有助于肺与胸膜的贴合，但给予的压力必须适当，否则适得其反，笔者个人意见一般以8-12CM水柱较为适宜。该数值远远小于国内文献报道负压<-20CM水柱[5]。
尽管老年自发性气胸在临床上表现为偶然出现的突发事件，但我们应该注意到：这种偶然是长期慢性肺部病变所引起的必然的结果，是多方面因素共同作用的结局，因此，应在全身的高度上认识，治疗上重视全身情况的调整，即吸氧、营养、抗感染。肺压缩<20%，临床症状能够耐受者一般不需要有创手段干预，肺压缩>20%者首选胸腔闭式引流术，对于经闭式引流术后较长时间肺漏气患者及反复多次气胸发作的病人，如果一般条件允许，可于全身情况调整相对满意后考虑开胸手术治疗[6]。
参考文献
[1]Chiu H T，Garcia C K Familial pneumothorax ，Currop in PulmMed，2006，12(4)：268-72
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[2]陈刚，张志庸.自发性气胸的病因学.临床肺科杂志，2008，13(3)：322-324
[3]陶仲为.自发性气胸. 中国实用内科杂志,2005 ,25 (8) : 749-751
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[5]陶仲为.自发性气胸治疗方法的商榷.中国实用内科杂志，1994，14(4):341
[6]邓成英.慢性阻塞性肺病并发自发性气胸56例分析.临床肺科杂志，2008，13(8):982-983, 百拇医药(肖琳 霍承瑜 刘宗志 牛磊)
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