锁定钢板治疗肱骨近端Neer三\四部分骨折的疗效分析
【摘要】目的:评价肱骨近端锁定钢板在Near三、四部分骨折中应用疗效；方法:自2007年02月-2010年02月,我院对22例(男17例,女5例)平均年龄为45岁的分类肱骨近端三、四部分骨折患者采用肱骨近端锁定钢板内固定手术治疗，应用疗效评分系统对术后肩关节的疼痛、功能、活动度和解剖恢复进行评定；结果:经术后平均15个月随访,骨折平均愈合时间7周。优16例,良3例,一般2例,差1例,优良率75%；结论:肱骨近端锁定钢板是治疗分类肱骨近端三、四部分骨折的一种理想方法，具有操作简单、固定稳定、骨折愈合率高、并发症少等优点。
【关键词】肱骨近端锁定钢板;肱骨骨折;骨折固定术
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0042-01
近年来，肱骨近端骨折的发病率不断升高,治疗均较棘手，特别是三、四部分骨折,因其有明显的骨块分离，关节面破损和软组织损伤较重,非手术治疗效果很不理想，自2005年02月~2010年02月,笔者应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗该类骨折22例,取得满意的疗效,报告如下：
, 百拇医药
1. 临床资料
1.1一般资料
本组22例,男17例,女5例，年龄20-70岁,平均45岁，其中交通伤10例,高处坠落伤7例,平地摔伤5例，根据Near分类:三部分骨折16例,四部分骨折6例, 闭合性20例，开放性2例， 1例臂丛神经损伤，5例合并其它部位骨折，2例合并腹部闭合伤。急诊手术10例，12例待肿胀减轻后平均4天内手术。
1.2 手术方法
患者均取平卧位，患肩部垫高，取三角肌胸大肌间沟入路,分离并保护头静脉,向内侧牵开胸大肌及头静脉,三角肌牵向外侧,切断小部分三角肌前方锁骨部,充分显露肱骨头及骨折端,探查肩袖是否断裂，对于撕裂肩袖,先用线标记在岗上肌和肩胛下肌的肌腱上，便于修复，清除骨折端血肿，保留碎骨片,将大小结节及骨块复位,用克氏针临时固定,取自体髂骨或同种异体骨植于骨缺损处，适当打压，保护肱二头肌长头腱避免骨折端卡压，避免剥离肱骨头颈内侧的软组织,避免游离所有的骨折块，C型臂透视下确认骨折端复位良好,将锁定板置于肱骨近端大结节顶点下5cm,结节间沟后缘10cm处,安装钻头导向器,钻孔后锁定螺钉,不钻透对侧骨皮质,避免螺钉尾部穿过关节面进入关节腔，影响关节功能，根据骨折远端骨质及骨折线情况，部分钉孔可选用普通螺钉。 修复损伤肩袖及关节囊,可将肩袖固定在接骨板的缝合孔上,活动肩关节以检查固定是否可靠，C型臂再次透视下确认骨折内固定良好,放置负压引流，逐层关闭切口。 2. 术后处理：
, 百拇医药
常规给予抗生素4-7天及对症处理，48小时拔引流，外展架固定患肩外展60-70度，前屈35-45度，疼痛缓解后即行未固定关节功能锻炼，术后12-15天开始主动肩关节摆动锻炼，术后3-4周肩关节上举锻炼。根据复查X线骨痂生长情况，适当增加锻炼幅度。
3. 结 果
18例得到随访的病例，X线片显示骨折均解剖复位，5例患者随访11个月,10例患者随访18个月，3例患者随访25个月，骨折全部愈合,无内固定松动及骨折再移位发生，无肱骨头坏死,愈合时间16-38周,平均27周，按功能评定,术后功能优13例,良3例,一般1例，差1例。
4. 讨论
肱骨近端骨折，临床较为常见，对于骨折粉碎，骨质压缩缺损，甚至肩袖损伤，给内固定器的选择及预后带来一定困难，特别是Neer分类[1]中的三、四部分骨折，大多需切开复位植骨内固定治疗，术中尽量保留肱骨头周围血供，尽可能理想复位甚至解剖复位，对于骨质缺损植骨要充分，怎样才能保持骨折端的稳定,更好维持复位骨折端，并能早期功能锻炼,恢复正常肩关节功能,内固定选择尤为重要，然而传统的诸多内固定器并非能满足所需的稳定性和早期功能锻炼的需要, 但新一代LPHP的临床广泛应用,大大改善了传统钢板的不足,其设计外形和弧度很接近肱骨近端外侧的生理解剖,术中不需要反复的折弯,避免人为的破坏接骨板的强度，并有利于术中骨折块的复位，它体积相对较小,可在有限的空间内放置，操作简单,手术创伤小,减少对软组织的剥离和刺激,降低肩峰下撞击的危险[2]。近端不同方向交叉多枚成角锁定螺钉孔的设计,增加了三维平面面积，再加上钉板间锁定固定螺纹的设计，具有较好的锚合力和较高的抗拉力,对肱骨头的支撑力加强,对于老年患者，因明显的骨质疏松，传统钉板系统经常出现骨内螺纹切割,造成螺钉与骨的咬合力下降，拔钉现象经常发生，LPHP可有效防止骨质疏松或粉碎性骨折的脱钉和骨折移位现象发生, LPHP近端边缘设计很多小孔,不仅术中可以用作克氏针临时固定孔，更重要的是有利于关节囊和肩袖损伤的修复,缩短了关节功能锻炼的时间,钉板之间固定，使其成为一种内置外固定支架,不再单纯依靠接骨板与骨骼间的摩擦力为稳定基础,有效地降低了板与骨骼间的压力,减少了板对骨膜血运的破坏,肱骨头坏死的发生率明显下降，尤其是可选择性固定设计,可根据术中要求,选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定固定。对于严重的四部分骨折，老年骨质疏松或骨折严重粉碎者, LPHP很难达到满意的复位和固定,易发生骨折不愈合、肱骨头坏死、肩关节僵硬,可选择一期肩关节置换术。合理的康复方案及积极有效的功能锻炼是确保在骨折愈合及关节稳定前提下获得满意的肩关节功能的关键,其对于治疗的预后至关重要，术后康复原则是早期开始，循序渐进,先被动活动，后主动活动,角度由小到大,避免引起疼痛和拉伤关节[3]。
, http://www.100md.com
总之，应用LPHP治疗肱骨近端骨折,既很大程度保留了周围血运，减少了肱骨头坏死的发生率，坚强的固定为患者尽早的被动和主动锻炼创造了条件,最大限度的恢复了肩关节的功能，提高生活质量。是目前治疗肱骨近端三、四部分骨折的一种理想可靠的方法。
参考文献
[1]NeerCS.Displacedproximalhumeralfractures.I.Classificationandevaluation[J].JBoneJointSurg(Am),1970,52(6):1077-1089.
[2]FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,etal.Anewlockingplateforunstablefracturesofproximalhumerus[J].Clinorthop,2005,430:176.
[3]常金兰,张前法.老年肱骨近端骨折人工肱骨头置换术后的康复训练.临床骨科杂志,2005,8(3):261., 百拇医药(贾会光 袁宏伟 路闯 田俊华 王灿亚)
【关键词】肱骨近端锁定钢板;肱骨骨折;骨折固定术
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0042-01
近年来，肱骨近端骨折的发病率不断升高,治疗均较棘手，特别是三、四部分骨折,因其有明显的骨块分离，关节面破损和软组织损伤较重,非手术治疗效果很不理想，自2005年02月~2010年02月,笔者应用肱骨近端锁定钢板(LPHP)治疗该类骨折22例,取得满意的疗效,报告如下：
, 百拇医药
1. 临床资料
1.1一般资料
本组22例,男17例,女5例，年龄20-70岁,平均45岁，其中交通伤10例,高处坠落伤7例,平地摔伤5例，根据Near分类:三部分骨折16例,四部分骨折6例, 闭合性20例，开放性2例， 1例臂丛神经损伤，5例合并其它部位骨折，2例合并腹部闭合伤。急诊手术10例，12例待肿胀减轻后平均4天内手术。
1.2 手术方法
患者均取平卧位，患肩部垫高，取三角肌胸大肌间沟入路,分离并保护头静脉,向内侧牵开胸大肌及头静脉,三角肌牵向外侧,切断小部分三角肌前方锁骨部,充分显露肱骨头及骨折端,探查肩袖是否断裂，对于撕裂肩袖,先用线标记在岗上肌和肩胛下肌的肌腱上，便于修复，清除骨折端血肿，保留碎骨片,将大小结节及骨块复位,用克氏针临时固定,取自体髂骨或同种异体骨植于骨缺损处，适当打压，保护肱二头肌长头腱避免骨折端卡压，避免剥离肱骨头颈内侧的软组织,避免游离所有的骨折块，C型臂透视下确认骨折端复位良好,将锁定板置于肱骨近端大结节顶点下5cm,结节间沟后缘10cm处,安装钻头导向器,钻孔后锁定螺钉,不钻透对侧骨皮质,避免螺钉尾部穿过关节面进入关节腔，影响关节功能，根据骨折远端骨质及骨折线情况，部分钉孔可选用普通螺钉。 修复损伤肩袖及关节囊,可将肩袖固定在接骨板的缝合孔上,活动肩关节以检查固定是否可靠，C型臂再次透视下确认骨折内固定良好,放置负压引流，逐层关闭切口。 2. 术后处理：
, 百拇医药
常规给予抗生素4-7天及对症处理，48小时拔引流，外展架固定患肩外展60-70度，前屈35-45度，疼痛缓解后即行未固定关节功能锻炼，术后12-15天开始主动肩关节摆动锻炼，术后3-4周肩关节上举锻炼。根据复查X线骨痂生长情况，适当增加锻炼幅度。
3. 结 果
18例得到随访的病例，X线片显示骨折均解剖复位，5例患者随访11个月,10例患者随访18个月，3例患者随访25个月，骨折全部愈合,无内固定松动及骨折再移位发生，无肱骨头坏死,愈合时间16-38周,平均27周，按功能评定,术后功能优13例,良3例,一般1例，差1例。
4. 讨论
肱骨近端骨折，临床较为常见，对于骨折粉碎，骨质压缩缺损，甚至肩袖损伤，给内固定器的选择及预后带来一定困难，特别是Neer分类[1]中的三、四部分骨折，大多需切开复位植骨内固定治疗，术中尽量保留肱骨头周围血供，尽可能理想复位甚至解剖复位，对于骨质缺损植骨要充分，怎样才能保持骨折端的稳定,更好维持复位骨折端，并能早期功能锻炼,恢复正常肩关节功能,内固定选择尤为重要，然而传统的诸多内固定器并非能满足所需的稳定性和早期功能锻炼的需要, 但新一代LPHP的临床广泛应用,大大改善了传统钢板的不足,其设计外形和弧度很接近肱骨近端外侧的生理解剖,术中不需要反复的折弯,避免人为的破坏接骨板的强度，并有利于术中骨折块的复位，它体积相对较小,可在有限的空间内放置，操作简单,手术创伤小,减少对软组织的剥离和刺激,降低肩峰下撞击的危险[2]。近端不同方向交叉多枚成角锁定螺钉孔的设计,增加了三维平面面积，再加上钉板间锁定固定螺纹的设计，具有较好的锚合力和较高的抗拉力,对肱骨头的支撑力加强,对于老年患者，因明显的骨质疏松，传统钉板系统经常出现骨内螺纹切割,造成螺钉与骨的咬合力下降，拔钉现象经常发生，LPHP可有效防止骨质疏松或粉碎性骨折的脱钉和骨折移位现象发生, LPHP近端边缘设计很多小孔,不仅术中可以用作克氏针临时固定孔，更重要的是有利于关节囊和肩袖损伤的修复,缩短了关节功能锻炼的时间,钉板之间固定，使其成为一种内置外固定支架,不再单纯依靠接骨板与骨骼间的摩擦力为稳定基础,有效地降低了板与骨骼间的压力,减少了板对骨膜血运的破坏,肱骨头坏死的发生率明显下降，尤其是可选择性固定设计,可根据术中要求,选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定固定。对于严重的四部分骨折，老年骨质疏松或骨折严重粉碎者, LPHP很难达到满意的复位和固定,易发生骨折不愈合、肱骨头坏死、肩关节僵硬,可选择一期肩关节置换术。合理的康复方案及积极有效的功能锻炼是确保在骨折愈合及关节稳定前提下获得满意的肩关节功能的关键,其对于治疗的预后至关重要，术后康复原则是早期开始，循序渐进,先被动活动，后主动活动,角度由小到大,避免引起疼痛和拉伤关节[3]。
, http://www.100md.com
总之，应用LPHP治疗肱骨近端骨折,既很大程度保留了周围血运，减少了肱骨头坏死的发生率，坚强的固定为患者尽早的被动和主动锻炼创造了条件,最大限度的恢复了肩关节的功能，提高生活质量。是目前治疗肱骨近端三、四部分骨折的一种理想可靠的方法。
参考文献
[1]NeerCS.Displacedproximalhumeralfractures.I.Classificationandevaluation[J].JBoneJointSurg(Am),1970,52(6):1077-1089.
[2]FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,etal.Anewlockingplateforunstablefracturesofproximalhumerus[J].Clinorthop,2005,430:176.
[3]常金兰,张前法.老年肱骨近端骨折人工肱骨头置换术后的康复训练.临床骨科杂志,2005,8(3):261., 百拇医药(贾会光 袁宏伟 路闯 田俊华 王灿亚)