围手术期抗生素的合理应用
【摘要】通过分析近年来有关文献报道，结合本院外科围手术期抗生素使用情况，了解外科感染病原菌和药敏性的变化动态，总结出外科围手术期抗生素的预防性和治疗合理应用方法。
【关键词】围手术期；抗生素
【中图分类号】R86.54【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0382-01
1 外科感染常见病原菌及其耐药状况
1.1常见病原菌文献资料显示，20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌，70年代以后逐步以G-杆菌占优势，约为70%。80年代以后耐药性较强的隐性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高，临床上厌氧菌的检测率高达50%以上。90年代以来G+球菌的感染率又有所上升。发达国家ICU病房内病原菌50%围G+，我国G+球菌的检测率也接近40%[1]。近年来真菌感染率有明显上升趋势，也应该引起足够的重视。
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1.2常见病原俊的耐药状况 细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。近年来的多项调查显示，细菌对抗生素的耐药率仍在持续增长。如金葡萄和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%~94%，对哌拉西林围45%~73%。甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA和MRCNS)半数以上，对绝大多数抗生素耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不懂菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率以达到或接近100%[1]。由此可见，合理使用抗生素已成为非常重要的问题。
细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院也有差别。从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的菌种。在发达地区、大中型医院，因为抗生素的使用量较大，使用频率高，更新使用新型抗生素周期短，细菌对抗生素的敏感性明显较低[2.3]。
尽管人类在不断加紧研制新型抗生素，但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往5~10年才能生产出一种新型抗生素，但细菌却只需1~2年就会产生抗药性。如1959年上市的甲氧西林(新青I)是一种耐青霉素酶抗生素，当时对金葡菌敏感性极高，但至60年代末耐药菌株则遍及整个欧洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡萄(MRSA)感染。我国应用甲氧西林时间很短，仅在少数地区用过，但MRSA也已广泛存在[4]。
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80年代初，头孢他啶和头孢噻肟问世时，对决大多数的G-敏感，然而不久细菌即产生初超光谱B内酰胺 ，使致病菌对新一代抗生素耐药性。到了90年代，第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其场球菌耐药最快，成为仅次于大肠埃希菌的国内感染的重要致病菌菌。
事实表明，单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了根本问题，合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键所在。
2.围手术期抗生素的预防性使用
研究显示，过去因抗生素在围手术期使用均在术后使用，很少有人术前使用，因此没有达到满意的效果，从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区别。有的甚至有害无益。但近年来的研究发现，抗生素在围手术期的先期使用能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染[4-7]，但要注意其正确的使用方法。借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取代的。反将导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调(二重感染)。有研究表明，术后3h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果[8]。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗生素浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到预防感染的效果。相反，在细菌污染之后，细菌很快繁衍(细菌倍增时间为8min)，加上创伤影响正常的预防机制，抗生素进入创面困难，达不到控制和灭杀细菌的目的，因而预防感染难以奏效[7]。所以，在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。
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2.1围手术期预防性给药的指征
围手术期预防性给药有严格的指征，一般来说，I类切口不主张使用抗生素，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重(如放置永久性假体、人造血管等)者可考虑使用；II类切口均考虑使用；III类切口必须使用。
2.2围手术期预防性给药的时机
研究表明，各种手术均有一定的感染危险期，目前已经明确的是；胆道手术的感染危险期为4~6h，右半结肠手术为12h，左半结肠手术为24h[9]预防性使用抗生素时间以能覆盖整个感染危险期最宜。最佳时间应在术前1~2h或麻醉开始时应用。应一次给予足量有效的抗生素。如手术时间超过3h术中可追加1次，以保证组织内药物浓度的维持，术后再用1~2d，最多不超过3。一般采用静脉给药，过早或术后长时间使用抗生素并无益处[10]。
2.3预防性给药注意事项
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已明确单纯病毒感染者不需预防使用抗生素，预防性给药的目的是防止一，两种细菌引起的感染，不能无目的的选用多种抗生素联合用药来预防多种细菌感染；时间较短的清洁手术尽量不用抗生素；在预防性用药的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离，营养支持、心里、环境卫生等诸多因素[11]。
2.4药物的选择
最好根据本院的药敏情况、可能污染的菌种以及药物的抗菌谱、组织渗透力、半衰期等综合分析选用药物。
3 围手术期抗生素的治疗性使用
对于已经感染的情况，则要积极进行抗感染治疗，但也遵循如下几各原则；1及早积极的确定病原学诊断，确定抗菌药物的敏感度，近代外科感染的病原菌日趋复杂，抗菌药物品种繁多，理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物学检查和药敏实验，以帮助选择或调整药物的品种。2微生物学检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效应该是在感染的早期。为此还需要“经验性药物”特别对一些危重患者。经验来自对有关感染的认识、包括本地区。本单位长见菌和药敏动态。3熟悉所选药物的抗菌谱、抗菌活性。临床药理适应症及肯能产生的不良反应4结合患者的具体情况(新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能情况、免疫功能情况、院内外感染、原发基础病等)合理用药 5 还要重视综合治疗的重要性，如加强人体免疫功能、原发病灶的处理、局部病灶的清除、水电解质和酸碱平衡的纠正、改善微循环。补充血容量等均不可忽视，不应过分依赖抗菌药物而忽视人体的内在因素。6抗菌素要足量使用，避免频繁更换，并应遵循阶梯性用药原则，避免盲目使用新型高效的抗生素。
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外科临床工作者在实际工作中往往只注重手术治疗，对围手术期抗生素的合理应用重视不够，围手术期抗生素的使用在我国普遍存在的不合理性。了解外科感染病原菌变化，熟悉掌握围手术期抗生素的正确使用，具有十分重要的意义。
参考文献
[1]戴光强，徐荣楠、医学继续教育丛书、外科学、安徽科技出版社，2001.29
[2]苏英、张荣、郭芳珍、外科系统分离菌对抗生素耐药性的检测、中国实用外科杂志，1998.18(10)；596
[3]黎占良。外科感染主要病原菌及其药物敏感性的变化趋势.普外临床，1995 10(1)；1.
[4]沈文琪.污染性切口预防性抗生素应用的临床意义。中国实用外科杂志1993.12(12)；739.
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[5]马保金，殷保兵，张延龄.单纯胆囊切除313例抗生素应用分析.中国实用外科杂志1998.18(10)；631.
[6]陈德昌。外科临床抗生素的预防性应用.中国实用外科杂志，1998.18(10)；631.
[7]朱上林，李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用.中国实用外科杂志，1998.18(10)；631
[8]时德.普外科中预防用抗生素.普外临床.1995.10(1)；4
[9]陈易人.围手术期抗生素的应用.临床外科杂志，1999,7(2)；60
[10]徐雯，应静，王磊.围手术期抗生素合理应用分析.中国药业，2005,14(8)；67
[11]伍晓华，李彬彬.围手术期预防性用药，择机何时.中国医院用药评价与分析，2005，5(5)；263., 百拇医药(高毅荣)
【关键词】围手术期；抗生素
【中图分类号】R86.54【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0382-01
1 外科感染常见病原菌及其耐药状况
1.1常见病原菌文献资料显示，20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌，70年代以后逐步以G-杆菌占优势，约为70%。80年代以后耐药性较强的隐性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高，临床上厌氧菌的检测率高达50%以上。90年代以来G+球菌的感染率又有所上升。发达国家ICU病房内病原菌50%围G+，我国G+球菌的检测率也接近40%[1]。近年来真菌感染率有明显上升趋势，也应该引起足够的重视。
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1.2常见病原俊的耐药状况 细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。近年来的多项调查显示，细菌对抗生素的耐药率仍在持续增长。如金葡萄和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%~94%，对哌拉西林围45%~73%。甲氧西林耐药葡萄球菌(MRSA和MRCNS)半数以上，对绝大多数抗生素耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不懂菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率以达到或接近100%[1]。由此可见，合理使用抗生素已成为非常重要的问题。
细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院也有差别。从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的菌种。在发达地区、大中型医院，因为抗生素的使用量较大，使用频率高，更新使用新型抗生素周期短，细菌对抗生素的敏感性明显较低[2.3]。
尽管人类在不断加紧研制新型抗生素，但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往5~10年才能生产出一种新型抗生素，但细菌却只需1~2年就会产生抗药性。如1959年上市的甲氧西林(新青I)是一种耐青霉素酶抗生素，当时对金葡菌敏感性极高，但至60年代末耐药菌株则遍及整个欧洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡萄(MRSA)感染。我国应用甲氧西林时间很短，仅在少数地区用过，但MRSA也已广泛存在[4]。
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80年代初，头孢他啶和头孢噻肟问世时，对决大多数的G-敏感，然而不久细菌即产生初超光谱B内酰胺 ，使致病菌对新一代抗生素耐药性。到了90年代，第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其场球菌耐药最快，成为仅次于大肠埃希菌的国内感染的重要致病菌菌。
事实表明，单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了根本问题，合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键所在。
2.围手术期抗生素的预防性使用
研究显示，过去因抗生素在围手术期使用均在术后使用，很少有人术前使用，因此没有达到满意的效果，从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区别。有的甚至有害无益。但近年来的研究发现，抗生素在围手术期的先期使用能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染[4-7]，但要注意其正确的使用方法。借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取代的。反将导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调(二重感染)。有研究表明，术后3h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果[8]。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗生素浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到预防感染的效果。相反，在细菌污染之后，细菌很快繁衍(细菌倍增时间为8min)，加上创伤影响正常的预防机制，抗生素进入创面困难，达不到控制和灭杀细菌的目的，因而预防感染难以奏效[7]。所以，在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。
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2.1围手术期预防性给药的指征
围手术期预防性给药有严格的指征，一般来说，I类切口不主张使用抗生素，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重(如放置永久性假体、人造血管等)者可考虑使用；II类切口均考虑使用；III类切口必须使用。
2.2围手术期预防性给药的时机
研究表明，各种手术均有一定的感染危险期，目前已经明确的是；胆道手术的感染危险期为4~6h，右半结肠手术为12h，左半结肠手术为24h[9]预防性使用抗生素时间以能覆盖整个感染危险期最宜。最佳时间应在术前1~2h或麻醉开始时应用。应一次给予足量有效的抗生素。如手术时间超过3h术中可追加1次，以保证组织内药物浓度的维持，术后再用1~2d，最多不超过3。一般采用静脉给药，过早或术后长时间使用抗生素并无益处[10]。
2.3预防性给药注意事项
, 百拇医药
已明确单纯病毒感染者不需预防使用抗生素，预防性给药的目的是防止一，两种细菌引起的感染，不能无目的的选用多种抗生素联合用药来预防多种细菌感染；时间较短的清洁手术尽量不用抗生素；在预防性用药的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离，营养支持、心里、环境卫生等诸多因素[11]。
2.4药物的选择
最好根据本院的药敏情况、可能污染的菌种以及药物的抗菌谱、组织渗透力、半衰期等综合分析选用药物。
3 围手术期抗生素的治疗性使用
对于已经感染的情况，则要积极进行抗感染治疗，但也遵循如下几各原则；1及早积极的确定病原学诊断，确定抗菌药物的敏感度，近代外科感染的病原菌日趋复杂，抗菌药物品种繁多，理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物学检查和药敏实验，以帮助选择或调整药物的品种。2微生物学检验需要一定的时间，而药物的最佳疗效应该是在感染的早期。为此还需要“经验性药物”特别对一些危重患者。经验来自对有关感染的认识、包括本地区。本单位长见菌和药敏动态。3熟悉所选药物的抗菌谱、抗菌活性。临床药理适应症及肯能产生的不良反应4结合患者的具体情况(新生儿、老年人、孕妇、肝肾功能情况、免疫功能情况、院内外感染、原发基础病等)合理用药 5 还要重视综合治疗的重要性，如加强人体免疫功能、原发病灶的处理、局部病灶的清除、水电解质和酸碱平衡的纠正、改善微循环。补充血容量等均不可忽视，不应过分依赖抗菌药物而忽视人体的内在因素。6抗菌素要足量使用，避免频繁更换，并应遵循阶梯性用药原则，避免盲目使用新型高效的抗生素。
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外科临床工作者在实际工作中往往只注重手术治疗，对围手术期抗生素的合理应用重视不够，围手术期抗生素的使用在我国普遍存在的不合理性。了解外科感染病原菌变化，熟悉掌握围手术期抗生素的正确使用，具有十分重要的意义。
参考文献
[1]戴光强，徐荣楠、医学继续教育丛书、外科学、安徽科技出版社，2001.29
[2]苏英、张荣、郭芳珍、外科系统分离菌对抗生素耐药性的检测、中国实用外科杂志，1998.18(10)；596
[3]黎占良。外科感染主要病原菌及其药物敏感性的变化趋势.普外临床，1995 10(1)；1.
[4]沈文琪.污染性切口预防性抗生素应用的临床意义。中国实用外科杂志1993.12(12)；739.
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[5]马保金，殷保兵，张延龄.单纯胆囊切除313例抗生素应用分析.中国实用外科杂志1998.18(10)；631.
[6]陈德昌。外科临床抗生素的预防性应用.中国实用外科杂志，1998.18(10)；631.
[7]朱上林，李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用.中国实用外科杂志，1998.18(10)；631
[8]时德.普外科中预防用抗生素.普外临床.1995.10(1)；4
[9]陈易人.围手术期抗生素的应用.临床外科杂志，1999,7(2)；60
[10]徐雯，应静，王磊.围手术期抗生素合理应用分析.中国药业，2005,14(8)；67
[11]伍晓华，李彬彬.围手术期预防性用药，择机何时.中国医院用药评价与分析，2005，5(5)；263., 百拇医药(高毅荣)
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