糖尿病肾病与颈动脉粥样硬化危险因素分析
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0045-01
糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性病群，长期高血糖状态可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管组织的慢性进行性微血管病变，其中以糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)和视网膜病变最为重要[1]。DN作为糖尿病微血管变中最严重最危险的并发症之一，是慢性肾衰死亡的主要原因，发病率约占2型糖尿病的10%-20%，约占T2DM患者死亡的6% ～10%，其严重性仅次于心、脑血管病。
近年研究发现，糖尿病患者DN的发生和发展与大动脉硬化程度密切相关[2]。通过颈动脉超声观测颈动脉内膜及粥样斑块，预测糖尿病肾病的发生发展，早发现及早治疗可使患者长期停留在前期，或明显减缓其发展速度具有重要意义的。超声检查作为一种无创、便捷的检查方式是诊断、评估动脉管壁病变及其血流动力学改变的有效手段，本文就颈动脉超声检查对糖尿病肾病检测现状进行综述。
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1颈动脉粥样硬化的超声表现
超声检测颈动脉粥样硬化主要依据为颈动脉内膜—中层厚度(IMT)增加和粥样斑块形成。近年来病理和超声研究认为[3]，IMT值增加是动脉粥样硬化的早期指征。宣武医院报道1.0 mm≤IMT<1.5 mm为颈动脉硬化内膜病变期[4]。粥样硬化斑块形成是动脉硬化的明显特征,它反映动脉粥样硬化的程度[5]。粥样斑块定义为局限性回声结构突出管腔(回声可不均匀或伴声影)[6]，厚度≥1.5 mm。按其形态特征可分为：扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑和混合斑。
2 糖尿病肾病与颈动脉粥样硬化
糖尿病动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症之一。动脉粥样硬化的发生是多种因素作用于不同环节所引起的，这些因素包括年龄、性别、糖、脂质代谢紊乱、血流动力学、血流变异常、炎症、胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷等。
在动脉粥样硬化的发生和发展过程中，动脉内膜是最早累及的地方，尤其是大中型动脉内膜。外周血管壁内膜中膜厚度(infirm-media thickness，IMT)增厚是动脉粥样硬化的早期征象，反映动脉血管对脂质浸润和血流动力学的反应。颈动脉是糖尿病动脉硬化的好发部位，其硬化改变常早于冠状动脉和脑动脉，临床研究显示颈动脉与冠状动脉粥样硬化之间存在较为密切的关系，IMT每增厚0.1 mm，发生急性心肌梗死的危险性增加11%。因此，把颈动脉IMT、斑块特性及颈动脉狭窄程度作为观察早期全身动脉硬化程度的指标，近年来已经得到学术界的承认[7] 。
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糖尿病肾病是以早期肾小球滤过率(GFR)升高、继以肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜基质堆积、最终弥漫性或结节性肾小球硬化形成为特征。糖尿病肾病的发病机制涉及糖、脂代谢紊乱、血流动力学、血液流变学异常、细胞因子、炎症、免疫、肿瘤、细胞损伤、遗传因素等多个环节，其中高血糖是首要的原因。它是最强烈的产生微白蛋白尿的危险因素，高血糖程度和微白蛋白尿之间的关系已经阐明[8]。血HbAlc值大于8%时，产生微白蛋白尿的危险随着HbAlc值的升高而急剧上升。在持续高血糖作用下，肾小球系膜、内皮和小管上皮细胞的血管紧张素转换酶(ACE)、内皮素、NO、花生四烯酸代谢产物及蛋白激酶C等表达或活性增强。其生理效应均可使肾小球内血流动力学改变和基膜增厚、系膜细胞增生肥大及细胞外基质(ECM)生物合成增多，最后导致肾小球硬化。
以往认为糖尿病微血管病变——DN和大血管病变是完全不同的疾病过程。国内赵耀东李蔚等[9]利用高频超声技术检测2型糖尿病肾病患者颈动脉(CA)，探讨2型糖尿病肾病患者CA内中膜厚度(IMT)改变和斑块形成的临床相关性，结果显示颈动脉超声检查结果显示2型糖尿病肾病组的颈动脉病变发生率高于单纯2型糖尿病组。王国萍，杜群等[10]对糖尿病肾病与颈动脉内膜中层厚度相关性研究，结果显示糖尿病肾病组的颈动脉内膜增厚率明显高于单纯糖尿病组。因此，糖尿病患者MA异常时,要考虑广泛的微血管病变,要考虑合并肾损害。MA检测对早期预防糖尿病肾病、延缓并发症的发展有重要意义，早发现及早治疗可使患者长期停留在前期，或明显减缓其发展速度。
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结语
颈动脉近年来作为许多大规模心血管病临床试验的一个“替代终点”(surrogate endpoint)，已成为反映全身动脉粥样硬化病变的一个“窗口”。其操作方法简便，重复性好，便于追踪观察动脉粥样硬化的进展情况，为临床心血管疾病提供客观资料。二维高频超声显像可以准确、直观地检测颈动脉内膜-中层厚度、动脉粥样硬化斑块和血管腔狭窄程度。国内外进行了不少糖尿病肾病与颈动脉粥样硬化的临床相关性研究，结果显示糖尿病肾病发展与颈动脉粥样硬化
有一定相关性。通过颈动脉粥样硬化的情况，预测糖尿病肾病的发展，可以为临床防治糖尿病肾病提供科学客观的资料。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：787-795.
, http://www.100md.com [2]Sarandis PA，Bakris GL. Microalbuminuria and chronic kidney disease As risk factors for cardiovascular disease. Nephrol Dial Transpland，2006.21：2366-2374.
[3]盖永浩,宋树良.动脉粥样硬化的超声评价指标[J].临床超声医学杂志,2005,7(3):192-194.
[4]华扬.如何提高缺血性脑血管病超声检测技术的准确性[J].中华医学杂志,2006,3(4):193-195.
[5]刘荣桂,钱蕴秋,何光彬,等.高频超声对脑梗死患者颈动脉结构与功能改变的评价[J].中国超声医学杂志,2005,21(7):515-518.
[6]周永昌，郭万学.超声医学[M].第5版.北京：科学技术出版社2006:568-579
, 百拇医药
[7]冯淑芝，罗洁，曹兆慧.贝那普利对2型糖尿病患者颈动脉内膜中层厚度的影响[J].天津医科大学学报，2008，14(4)：528—538.
[8]Kimoto E，shoji T，Shinohara K，et a1.RegionaI arterial stiffness in patient with type 2 diabetes and chronic kidney diseaes. J Am soc Nephrol，2006，17：2245-2252.
[9]赵耀东，李蔚.2型糖尿病肾病患者颈动脉病变临床相关性研究[J]中国实用医刊2009，36(21)：41-42
[10]王国萍，杜群等 糖尿病肾病与颈动脉内膜中层厚度相关性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25：172-173, 百拇医药(郭文轩)
糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性病群，长期高血糖状态可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管组织的慢性进行性微血管病变，其中以糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)和视网膜病变最为重要[1]。DN作为糖尿病微血管变中最严重最危险的并发症之一，是慢性肾衰死亡的主要原因，发病率约占2型糖尿病的10%-20%，约占T2DM患者死亡的6% ～10%，其严重性仅次于心、脑血管病。
近年研究发现，糖尿病患者DN的发生和发展与大动脉硬化程度密切相关[2]。通过颈动脉超声观测颈动脉内膜及粥样斑块，预测糖尿病肾病的发生发展，早发现及早治疗可使患者长期停留在前期，或明显减缓其发展速度具有重要意义的。超声检查作为一种无创、便捷的检查方式是诊断、评估动脉管壁病变及其血流动力学改变的有效手段，本文就颈动脉超声检查对糖尿病肾病检测现状进行综述。
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1颈动脉粥样硬化的超声表现
超声检测颈动脉粥样硬化主要依据为颈动脉内膜—中层厚度(IMT)增加和粥样斑块形成。近年来病理和超声研究认为[3]，IMT值增加是动脉粥样硬化的早期指征。宣武医院报道1.0 mm≤IMT<1.5 mm为颈动脉硬化内膜病变期[4]。粥样硬化斑块形成是动脉硬化的明显特征,它反映动脉粥样硬化的程度[5]。粥样斑块定义为局限性回声结构突出管腔(回声可不均匀或伴声影)[6]，厚度≥1.5 mm。按其形态特征可分为：扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑和混合斑。
2 糖尿病肾病与颈动脉粥样硬化
糖尿病动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症之一。动脉粥样硬化的发生是多种因素作用于不同环节所引起的，这些因素包括年龄、性别、糖、脂质代谢紊乱、血流动力学、血流变异常、炎症、胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷等。
在动脉粥样硬化的发生和发展过程中，动脉内膜是最早累及的地方，尤其是大中型动脉内膜。外周血管壁内膜中膜厚度(infirm-media thickness，IMT)增厚是动脉粥样硬化的早期征象，反映动脉血管对脂质浸润和血流动力学的反应。颈动脉是糖尿病动脉硬化的好发部位，其硬化改变常早于冠状动脉和脑动脉，临床研究显示颈动脉与冠状动脉粥样硬化之间存在较为密切的关系，IMT每增厚0.1 mm，发生急性心肌梗死的危险性增加11%。因此，把颈动脉IMT、斑块特性及颈动脉狭窄程度作为观察早期全身动脉硬化程度的指标，近年来已经得到学术界的承认[7] 。
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糖尿病肾病是以早期肾小球滤过率(GFR)升高、继以肾小球毛细血管基底膜增厚、系膜基质堆积、最终弥漫性或结节性肾小球硬化形成为特征。糖尿病肾病的发病机制涉及糖、脂代谢紊乱、血流动力学、血液流变学异常、细胞因子、炎症、免疫、肿瘤、细胞损伤、遗传因素等多个环节，其中高血糖是首要的原因。它是最强烈的产生微白蛋白尿的危险因素，高血糖程度和微白蛋白尿之间的关系已经阐明[8]。血HbAlc值大于8%时，产生微白蛋白尿的危险随着HbAlc值的升高而急剧上升。在持续高血糖作用下，肾小球系膜、内皮和小管上皮细胞的血管紧张素转换酶(ACE)、内皮素、NO、花生四烯酸代谢产物及蛋白激酶C等表达或活性增强。其生理效应均可使肾小球内血流动力学改变和基膜增厚、系膜细胞增生肥大及细胞外基质(ECM)生物合成增多，最后导致肾小球硬化。
以往认为糖尿病微血管病变——DN和大血管病变是完全不同的疾病过程。国内赵耀东李蔚等[9]利用高频超声技术检测2型糖尿病肾病患者颈动脉(CA)，探讨2型糖尿病肾病患者CA内中膜厚度(IMT)改变和斑块形成的临床相关性，结果显示颈动脉超声检查结果显示2型糖尿病肾病组的颈动脉病变发生率高于单纯2型糖尿病组。王国萍，杜群等[10]对糖尿病肾病与颈动脉内膜中层厚度相关性研究，结果显示糖尿病肾病组的颈动脉内膜增厚率明显高于单纯糖尿病组。因此，糖尿病患者MA异常时,要考虑广泛的微血管病变,要考虑合并肾损害。MA检测对早期预防糖尿病肾病、延缓并发症的发展有重要意义，早发现及早治疗可使患者长期停留在前期，或明显减缓其发展速度。
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结语
颈动脉近年来作为许多大规模心血管病临床试验的一个“替代终点”(surrogate endpoint)，已成为反映全身动脉粥样硬化病变的一个“窗口”。其操作方法简便，重复性好，便于追踪观察动脉粥样硬化的进展情况，为临床心血管疾病提供客观资料。二维高频超声显像可以准确、直观地检测颈动脉内膜-中层厚度、动脉粥样硬化斑块和血管腔狭窄程度。国内外进行了不少糖尿病肾病与颈动脉粥样硬化的临床相关性研究，结果显示糖尿病肾病发展与颈动脉粥样硬化
有一定相关性。通过颈动脉粥样硬化的情况，预测糖尿病肾病的发展，可以为临床防治糖尿病肾病提供科学客观的资料。
参考文献
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[10]王国萍，杜群等 糖尿病肾病与颈动脉内膜中层厚度相关性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25：172-173, 百拇医药(郭文轩)