腹腔镜十二指肠镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石48例
【关键词】腹腔镜；十二指肠镜；胆总管结石
【中国分类号】R575.62 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0050-01
胆囊结石合并胆总管结石是临床常见疾病，约占胆石症患者的9.2%～14.3%[1]，以往均行胆囊切除、胆总管探查术。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术在我国的迅速发展，绝大部分胆囊切除术均可在腹腔镜下进行，同时通过十二指肠镜行oddi 氏括约肌切开或球囊扩张取胆管结石技术的普及，两者的结合在很大程度上取代了传统的开腹胆囊切开取石、“T”管引流术。我院自2008年1月～2011年1月对48例胆囊结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，3～5天后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicholecystectomy，LC)，获得了满意的结果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胆囊结石合并胆总管结石48例，其中男20例，女28例；年龄32～77 岁，平均年龄54.5 岁。均有右上腹疼痛发作史， 急性发作16例，反复发作32例；有黄疸病史26例，总胆红素56～120μmol/L，直接胆红素34～60μmol/L；急性胰腺炎8例(轻型)，病程3天～6 年；均经B 超、CT或MRCP诊断明确，胆总管直径0.5～1.0cm 10例，≥1.0cm 38例；胆总管结石直径0.5～2.0cm，无原发肝内胆管结石；结石数目1～4枚，单发结石35例，多发结石13例。
病例选择标准: ①能耐受内镜治疗和手术，无手术禁忌证；②影像学检查诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石(结石直径≤2.0cm)或术前怀疑肝外胆结石管结石； ③不合并肝内胆管结石和胆管狭窄；④结石数量≤4枚。
, 百拇医药 1. 2方法
入院后确诊胆囊结石并胆总管结石48例，按常规先行十二指肠镜治疗胆总管结石,结石直径< 1.5cm 者，采用网篮取石,结石直径>1.5cm者，先用碎石网篮行机械性碎石,然后用网篮或气囊导管取石。取净结石后禁食12～48h，补液，应用抗生素、生长抑素预防胰腺炎和胆管炎。检查血、尿淀粉酶正常，无发热、腹痛后1～5天内在全麻下行LC。常规采用四孔法，先离断胆囊和胆囊动脉,顺行切除胆囊。10例因术后轻度胰腺炎于十二指肠镜术后1周及2周行腹腔镜胆囊切除术。其中3 例因取石失败直接行胆囊切除、胆总管探查术。
2. 结果
48例患者中成功完成十二指肠镜、腹腔镜联合治疗45 例，成功率93.8%。3例十二指肠镜未成功的开腹手术中，1例EST后取石网篮取石嵌顿，1例内镜取石未成功而行开腹，1例合并十二指肠憩室，乳头在憩室内水肿严重插管失败，住院时间8～14d。40例随访3～6月未见残余结石及胆管炎发生。
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3. 讨论
传统的开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石创伤大、住院时间长、并发症多。LC 已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[2]，而双镜的联合应用治疗胆囊合并胆总管结石也逐渐被接受。由于无需T管引流，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能，创伤小、痛苦少、恢复快，住院时间远短于开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术的住院时间，真正实现了微创治疗的目标，是目前治疗此类疾病的最佳选择[3]。
双镜联合应用的顺序有3种[4]：①先行LC，再行ERCP。其优点是可避免胆囊结石落入胆总管；缺点是一旦胆总管取石失败，患者将需要再次开腹行胆总管切开取石术。②LC术中同时行EST，其优点是一次手术能同时解决胆囊结石和胆总管结石，将LC和ERCP两项操作在全身麻醉下一次完成，可以减轻患者的不安和不适。③先行ERCP，再行LC。其优点有：可以了解胆总管结石的大小、部位和数目，对无法取出的大结石，Mirizzi 综合征或壶腹部解剖变异等致取石失败者，可放弃EST 而行开腹手术。笔者认为应“先ERCP+EST后LC”。ERCP可以了解胆管解剖形态，减少LC 术中胆管损伤的概率，ERCP可以发现乳头病变(十二指肠憩室、肿瘤等)，本组发十二指肠憩室1例， 直接EST切开。这样“先ERCP+EST后LC”可以明确诊断及确定手术方式，从而制订合理的治疗方案，尽量减轻创伤及患者的痛苦。在确认ERCP无并发症后， 应尽早行LC手术，一般观察3～5 d 即可。LC处理胆囊管时应尽减少对胆囊的牵拉，先切断并夹闭胆囊管，避免胆囊内小结石进入胆总管。乳头切开后，即使从胆囊内有小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔。若ERCP+EST失败，也可开腹行胆囊切除与胆总管切开取石术，避免LC后行ERCP 的再次手术问题。
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综上所述，ERCP+EST后行LC 是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，可进一步明确胆石症诊断、预防LC 并发症，保证了胆管的完整性和机体内环境的稳定。同时，它符合微创外科的发展方向，具有疗效高、住院时间短、患者痛苦少，医疗费用低等优点。但ERCP+EST 的指征应严格掌握，以减少并发症。
参考文献
[1]陈训如.微创外科在胆道外科疾病治疗中的地位[J].中华外科杂,199,37(1)：695-696.
[2]高峰，梅乐园，曹波，等. 2793例腹腔镜胆囊切除术后并发症分析[J]. 中国现代普通外科进展,2009,12(7):636-637.
[3]Saccomani G, Durante V, Magnolia MR, et al. Combined endoscopic treatment for cholelithiasis associated with choledocholithiasis [J]. Surg Endosc, 2005, 19: 910- 914.
[4]Lin JH, Zhou J, Cui ZL. Management of cholecys to choledocholithiasis with duoendoscope andlaparoscope[J]. China Journal of Endoscopy, 2007, 13(4): 405- 406.
作者简介:俞林冲：男性，1973年生，普外科主治医师，主要从事普外科的临床和研究工作。, http://www.100md.com(俞林冲 顾自强 戴海强 熊斌)
【中国分类号】R575.62 【文献标识码】A【文章编号】1044-5511(2011)10-0050-01
胆囊结石合并胆总管结石是临床常见疾病，约占胆石症患者的9.2%～14.3%[1]，以往均行胆囊切除、胆总管探查术。近年来，随着腹腔镜胆囊切除术在我国的迅速发展，绝大部分胆囊切除术均可在腹腔镜下进行，同时通过十二指肠镜行oddi 氏括约肌切开或球囊扩张取胆管结石技术的普及，两者的结合在很大程度上取代了传统的开腹胆囊切开取石、“T”管引流术。我院自2008年1月～2011年1月对48例胆囊结石合并胆总管结石患者行十二指肠镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+内镜下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)，3～5天后行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopicholecystectomy，LC)，获得了满意的结果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组胆囊结石合并胆总管结石48例，其中男20例，女28例；年龄32～77 岁，平均年龄54.5 岁。均有右上腹疼痛发作史， 急性发作16例，反复发作32例；有黄疸病史26例，总胆红素56～120μmol/L，直接胆红素34～60μmol/L；急性胰腺炎8例(轻型)，病程3天～6 年；均经B 超、CT或MRCP诊断明确，胆总管直径0.5～1.0cm 10例，≥1.0cm 38例；胆总管结石直径0.5～2.0cm，无原发肝内胆管结石；结石数目1～4枚，单发结石35例，多发结石13例。
病例选择标准: ①能耐受内镜治疗和手术，无手术禁忌证；②影像学检查诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石(结石直径≤2.0cm)或术前怀疑肝外胆结石管结石； ③不合并肝内胆管结石和胆管狭窄；④结石数量≤4枚。
, 百拇医药 1. 2方法
入院后确诊胆囊结石并胆总管结石48例，按常规先行十二指肠镜治疗胆总管结石,结石直径< 1.5cm 者，采用网篮取石,结石直径>1.5cm者，先用碎石网篮行机械性碎石,然后用网篮或气囊导管取石。取净结石后禁食12～48h，补液，应用抗生素、生长抑素预防胰腺炎和胆管炎。检查血、尿淀粉酶正常，无发热、腹痛后1～5天内在全麻下行LC。常规采用四孔法，先离断胆囊和胆囊动脉,顺行切除胆囊。10例因术后轻度胰腺炎于十二指肠镜术后1周及2周行腹腔镜胆囊切除术。其中3 例因取石失败直接行胆囊切除、胆总管探查术。
2. 结果
48例患者中成功完成十二指肠镜、腹腔镜联合治疗45 例，成功率93.8%。3例十二指肠镜未成功的开腹手术中，1例EST后取石网篮取石嵌顿，1例内镜取石未成功而行开腹，1例合并十二指肠憩室，乳头在憩室内水肿严重插管失败，住院时间8～14d。40例随访3～6月未见残余结石及胆管炎发生。
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3. 讨论
传统的开腹胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石创伤大、住院时间长、并发症多。LC 已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[2]，而双镜的联合应用治疗胆囊合并胆总管结石也逐渐被接受。由于无需T管引流，保证了胆道的完整性和消化道的正常生理功能，创伤小、痛苦少、恢复快，住院时间远短于开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术的住院时间，真正实现了微创治疗的目标，是目前治疗此类疾病的最佳选择[3]。
双镜联合应用的顺序有3种[4]：①先行LC，再行ERCP。其优点是可避免胆囊结石落入胆总管；缺点是一旦胆总管取石失败，患者将需要再次开腹行胆总管切开取石术。②LC术中同时行EST，其优点是一次手术能同时解决胆囊结石和胆总管结石，将LC和ERCP两项操作在全身麻醉下一次完成，可以减轻患者的不安和不适。③先行ERCP，再行LC。其优点有：可以了解胆总管结石的大小、部位和数目，对无法取出的大结石，Mirizzi 综合征或壶腹部解剖变异等致取石失败者，可放弃EST 而行开腹手术。笔者认为应“先ERCP+EST后LC”。ERCP可以了解胆管解剖形态，减少LC 术中胆管损伤的概率，ERCP可以发现乳头病变(十二指肠憩室、肿瘤等)，本组发十二指肠憩室1例， 直接EST切开。这样“先ERCP+EST后LC”可以明确诊断及确定手术方式，从而制订合理的治疗方案，尽量减轻创伤及患者的痛苦。在确认ERCP无并发症后， 应尽早行LC手术，一般观察3～5 d 即可。LC处理胆囊管时应尽减少对胆囊的牵拉，先切断并夹闭胆囊管，避免胆囊内小结石进入胆总管。乳头切开后，即使从胆囊内有小结石排入胆总管，也较易从胆总管排入肠腔。若ERCP+EST失败，也可开腹行胆囊切除与胆总管切开取石术，避免LC后行ERCP 的再次手术问题。
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综上所述，ERCP+EST后行LC 是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法，可进一步明确胆石症诊断、预防LC 并发症，保证了胆管的完整性和机体内环境的稳定。同时，它符合微创外科的发展方向，具有疗效高、住院时间短、患者痛苦少，医疗费用低等优点。但ERCP+EST 的指征应严格掌握，以减少并发症。
参考文献
[1]陈训如.微创外科在胆道外科疾病治疗中的地位[J].中华外科杂,199,37(1)：695-696.
[2]高峰，梅乐园，曹波，等. 2793例腹腔镜胆囊切除术后并发症分析[J]. 中国现代普通外科进展,2009,12(7):636-637.
[3]Saccomani G, Durante V, Magnolia MR, et al. Combined endoscopic treatment for cholelithiasis associated with choledocholithiasis [J]. Surg Endosc, 2005, 19: 910- 914.
[4]Lin JH, Zhou J, Cui ZL. Management of cholecys to choledocholithiasis with duoendoscope andlaparoscope[J]. China Journal of Endoscopy, 2007, 13(4): 405- 406.
作者简介:俞林冲：男性，1973年生，普外科主治医师，主要从事普外科的临床和研究工作。, http://www.100md.com(俞林冲 顾自强 戴海强 熊斌)