腹腔镜胆囊切除术围手术期护理分析
(张家界市人民医院湖南张家界427000)【摘要】目的:总结腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy LC)围手术期护理的护理方式和经验。方法:对100例腹腔镜下胆囊切除患者实施围手术期护理。手术前做好胃肠道准备和心理护理，手术后仔细观察患者有无并发症和恢复情况，激励病患早期下床活动。结论:100例患者顺利完成腹腔镜胆囊切术手术，并且经过医护人员的精心护理后均痊愈出院。讨论：对腹腔镜胆囊切除术患者实施细致周密围手术期护理，可以提高手术的成功率，并且减少术后并发症的产生，从根本上提高患者的生活质量。【关键词】腹腔镜胆囊切除术；围手术期护理；患者；护理【中图分类号】R265.1文【文献标识码】A【文章编号】1004-5511(2012)04-0365-01 1.前言腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy LC)有疤痕小、恢复快、住院时间段和创伤小的优点，这是一些传统外科手术所不能具备的，是治疗胆囊息肉、胆囊结石等胆囊良性疾病的首选。总结我院近两年来对100例患者腹腔镜胆囊切除手术的围手术期护理，通过手术前的心理护理、各种准备，手术后对术后引流管、体位、饮食等的护理，并发症的观察以及处理，运用高质量的围手术期护理和观察，提高手术的成功了率，减少并发症的产生率。2.患者临床资料
本组100例患者，其中男性50例，女性50例；年龄在25~70岁之间，平均年龄是50岁；在手术前诊断为胆囊结石20例，胆囊息肉25例，慢性胆囊炎35例，慢性胆囊炎急性发作20例。3.护理方法3.1术前护理:(1)术前心理护理:一般的患者在入院做手术之前都会出现不同程度的焦虑、紧张等消极情绪，医护人员应该要尊重、关心和理解患者，仔细地介绍手术前要注意的事项，让患者了解手术的优缺点和术后可能出现的并发症，通过图像或视频等方式让患者知道手术的过程，和腹腔镜胆囊切除术的优点，消除病患的消极情绪，从而使其保持一个良好的心态和精神状态来面对和接受手术，增加手术的成功率[1]。(2)胃肠道准备:患者在接受手术之前应该禁食易产类的物品，比如豆类，牛奶类等食物。为了避免影响术后胃肠功能的恢复和腹腔镜视野的显露，可以给予大承气汤50 ml口服，0.9%生理盐水400ml加上20%甘露醇100ml口服，用于清理胃肠腔积气、积便,避免胃肠腔胀气[2]。为了使手术能顺利进行，在术前应该给患者置胃管，主要是为了避免全麻插管前过度换气时，被吸入胃内的气体过多，要保证患者的胃在手术中处于非充盈的状态，同时要防止麻醉诱导期间误吸和呕吐的状况的出现。(3)皮肤准备:术前1天内洗澡，按照上腹部手术方位备皮。因为腹腔镜手术的置镜孔和气腹针通常在脐轮下方,该部位利于细菌生长、污垢较多、不易清洗、容易感染，因此要向患者强调保持脐部清洁的重要性。清洁方法：估计患者脐窝的深度,针对脐窝外口较小和窝深污垢成块的患者，在备皮之前，放一个肥皂棉球在脐窝里浸泡，在污垢软化后再将之清除，脐窝内部可用碘伏清洁。另一方面，为了保证脐孔手术皮肤的无菌及无损性，要依次按照润肤油，肥皂水，双氧水，碘伏的操作步骤,对脐窝进行清洁，同时要尽量减少棉签对脐孔皮肤的摩擦,这对预防切口疝和术后切口感染有十分重要的临床意义。3.2术中护理:首先，在手术中对患者进行常规的皮肤消毒铺巾，监测患者的血氧饱和度、呼吸循环功和进行心电监护，尽量避免使用对原有并存疾病产生不良影响的药物。手术进行中，护士要配合医生做好手术麻醉的工作，检查好气腹机的性能,时刻留意气腹机所显示的腔内压，在气体溢出套管阀门之后，把腹腔镜头与气腹机相连接，并且在需要引流时，及时做好引流工作。由于手术中CO2气腹会使腹内压增高，导致膈肌上抬，胸腔内压上升，会加重冠心病甚至突发心肌梗死，因此在不影响手术进行的基础上，维持气腹压力在一个较低的状态，以此避免由于气腹压力过高而影响的呼吸循环功能和血压波动。手术中的气时速度应维持在每分钟≤6L，手术室的要控制在湿度50%~60%之间，温度则为23~27℃。时刻维持电缆、监示器、手术床头和各管道在正常的运作状态[4]。3.3术后护理:(1)一般护理:按照患者全麻手术后的常规护理，在患者未清醒前，采取平卧位，头偏向旁边，从而防止因为呕吐误吸而造成窒息；随时记录患者生命特征的变化，30分钟测一次SPO2、P、R、BP，病情稳定后一小时一次。有研究显示，在腹腔镜手术中，需要使用大量的CO2来建立人工气腹，因为高压气腹会对病人循环功能产生影响。所以手术后要特别注重病患生命体征，尤其是呼吸的深度和频律，以及S-T段变化和心电监护的Q-T间期。然后再患者麻醉清醒后，采取常规取半卧位,以此来完善呼吸功能,减缓腹部张力,缓解疼痛。并且应持续给予患者低流量吸氧,从而提高氧分压,加快CO2排除速度。(2)患者活动、饮食的指导:医护人员要激励患者早活动、早进食。一般情况下，患者麻醉清醒后可以饮用少量的开水，如果没有恶心、呕吐和呛咳等状况就可以进食。患者应该从易消化且清淡流质物逐步过渡到半流质物和普食。患者手术清醒后,在生命体征稳定的状况下可以采取自主体位,进行一定量的床上活动,手术后1天就可下床活动。(3)疼痛处理: 相对于开腹手术，腹腔镜手术后伤口的疼痛感更轻，可以利用体位流转和改变，通过给予心理安慰或转移注意力来减缓疼痛，如果出现了严重的腹痛，就要注重查清疼痛的性质，排除腹腔内出血等并发症以后，在遵循处方的前提下可以使用药物止痛。因为气腹气体没有完全排除干净，会刺激膈肌导致肩部和两侧肋部疼痛，等到气体全部吸收后症状会消失。4.手术后并发症的护理4.1胆瘘、胆道损伤: 胆瘘、胆道损伤是最常见且最严重的术后并发症之一，主要是因为胆囊管处理不当和肝外胆管,受损部位的胆数会生成不同面，构成胆汁渗漏，就会形成胆汁性腹膜炎。手术后要仔细观察，留意巩膜、皮肤有无黄疸以及有无腹膜刺激、腹痛、腹胀。如发现异常，要及时告知医生，必要时采取二次手术。4.2腹腔感染: 因为术中损伤腹内脏器、出血、胆汁外漏入腹腔等原因会引起腹腔感染。术后护理时要仔细观察病患是否有腹膜炎的变化，是否持续发烧，若在手术后3天仍持续高烧，并伴有腹部肿胀，就要考虑是否有腹腔内感染的可能。4.3胆汁漏:有研究显示LC胆漏的产生率是0.32%。[5]手术后的胆漏是因为副肝管或夹闭不全的胆管和胆囊床迷走胆管。在100例患者中，有5例发生胆汁漏，在手术后1天的腹腔引流管中流出胆汁样110~520ml，且逐渐减少，通过抗感染治疗均无腹膜炎发生,拔除腹腔引管后痊愈。对这类患者要增强引流管的护理，密切留意患者的全身状况、生命体征，胆汁引流的性质、量、颜色，是否有腹膜刺激征。5.结果
本组手术用时为30~90min，平均40min，中转开放者7例。术后发生皮下气肿5例，排尿困难者10例，肩部酸痛者15例，呕吐20例。所有病例经治疗和精心的护理后均治愈出院，平均住院5~10d。6.讨论
患者术后无并发症和切口感染发生，预后良好，均全部康复出院。实施证明，LC拥有一些传统外科手术所能具备的疤痕小、恢复快、住院时间段和创伤小等优点。再配合细致充分的围手术护理，不仅能降低并发症的发生，提升手术的成功率，从而使患者能早日痊愈出院。 参考文献[1]张静,王芳,张东云.腹腔镜胆囊切除病人围手术期的护理[J].当代医学(学术版).2009(02)[2]童丽娟.腹腔镜胆囊切除术260例围手术期护理[J].中国中医急症.2011(01) [3]周应芝.腹腔镜胆囊切除的围手术期护理[J].河南外科学杂志.2011(01) [4]闫红丽,田玉智,殷秀伟.腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理[J].中国现代药物应用.2011(06)[5]程燕,周凤玲.腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理[J].中国社区医师(医学专业).2011(19), 百拇医药(周春爱)
本组100例患者，其中男性50例，女性50例；年龄在25~70岁之间，平均年龄是50岁；在手术前诊断为胆囊结石20例，胆囊息肉25例，慢性胆囊炎35例，慢性胆囊炎急性发作20例。3.护理方法3.1术前护理:(1)术前心理护理:一般的患者在入院做手术之前都会出现不同程度的焦虑、紧张等消极情绪，医护人员应该要尊重、关心和理解患者，仔细地介绍手术前要注意的事项，让患者了解手术的优缺点和术后可能出现的并发症，通过图像或视频等方式让患者知道手术的过程，和腹腔镜胆囊切除术的优点，消除病患的消极情绪，从而使其保持一个良好的心态和精神状态来面对和接受手术，增加手术的成功率[1]。(2)胃肠道准备:患者在接受手术之前应该禁食易产类的物品，比如豆类，牛奶类等食物。为了避免影响术后胃肠功能的恢复和腹腔镜视野的显露，可以给予大承气汤50 ml口服，0.9%生理盐水400ml加上20%甘露醇100ml口服，用于清理胃肠腔积气、积便,避免胃肠腔胀气[2]。为了使手术能顺利进行，在术前应该给患者置胃管，主要是为了避免全麻插管前过度换气时，被吸入胃内的气体过多，要保证患者的胃在手术中处于非充盈的状态，同时要防止麻醉诱导期间误吸和呕吐的状况的出现。(3)皮肤准备:术前1天内洗澡，按照上腹部手术方位备皮。因为腹腔镜手术的置镜孔和气腹针通常在脐轮下方,该部位利于细菌生长、污垢较多、不易清洗、容易感染，因此要向患者强调保持脐部清洁的重要性。清洁方法：估计患者脐窝的深度,针对脐窝外口较小和窝深污垢成块的患者，在备皮之前，放一个肥皂棉球在脐窝里浸泡，在污垢软化后再将之清除，脐窝内部可用碘伏清洁。另一方面，为了保证脐孔手术皮肤的无菌及无损性，要依次按照润肤油，肥皂水，双氧水，碘伏的操作步骤,对脐窝进行清洁，同时要尽量减少棉签对脐孔皮肤的摩擦,这对预防切口疝和术后切口感染有十分重要的临床意义。3.2术中护理:首先，在手术中对患者进行常规的皮肤消毒铺巾，监测患者的血氧饱和度、呼吸循环功和进行心电监护，尽量避免使用对原有并存疾病产生不良影响的药物。手术进行中，护士要配合医生做好手术麻醉的工作，检查好气腹机的性能,时刻留意气腹机所显示的腔内压，在气体溢出套管阀门之后，把腹腔镜头与气腹机相连接，并且在需要引流时，及时做好引流工作。由于手术中CO2气腹会使腹内压增高，导致膈肌上抬，胸腔内压上升，会加重冠心病甚至突发心肌梗死，因此在不影响手术进行的基础上，维持气腹压力在一个较低的状态，以此避免由于气腹压力过高而影响的呼吸循环功能和血压波动。手术中的气时速度应维持在每分钟≤6L，手术室的要控制在湿度50%~60%之间，温度则为23~27℃。时刻维持电缆、监示器、手术床头和各管道在正常的运作状态[4]。3.3术后护理:(1)一般护理:按照患者全麻手术后的常规护理，在患者未清醒前，采取平卧位，头偏向旁边，从而防止因为呕吐误吸而造成窒息；随时记录患者生命特征的变化，30分钟测一次SPO2、P、R、BP，病情稳定后一小时一次。有研究显示，在腹腔镜手术中，需要使用大量的CO2来建立人工气腹，因为高压气腹会对病人循环功能产生影响。所以手术后要特别注重病患生命体征，尤其是呼吸的深度和频律，以及S-T段变化和心电监护的Q-T间期。然后再患者麻醉清醒后，采取常规取半卧位,以此来完善呼吸功能,减缓腹部张力,缓解疼痛。并且应持续给予患者低流量吸氧,从而提高氧分压,加快CO2排除速度。(2)患者活动、饮食的指导:医护人员要激励患者早活动、早进食。一般情况下，患者麻醉清醒后可以饮用少量的开水，如果没有恶心、呕吐和呛咳等状况就可以进食。患者应该从易消化且清淡流质物逐步过渡到半流质物和普食。患者手术清醒后,在生命体征稳定的状况下可以采取自主体位,进行一定量的床上活动,手术后1天就可下床活动。(3)疼痛处理: 相对于开腹手术，腹腔镜手术后伤口的疼痛感更轻，可以利用体位流转和改变，通过给予心理安慰或转移注意力来减缓疼痛，如果出现了严重的腹痛，就要注重查清疼痛的性质，排除腹腔内出血等并发症以后，在遵循处方的前提下可以使用药物止痛。因为气腹气体没有完全排除干净，会刺激膈肌导致肩部和两侧肋部疼痛，等到气体全部吸收后症状会消失。4.手术后并发症的护理4.1胆瘘、胆道损伤: 胆瘘、胆道损伤是最常见且最严重的术后并发症之一，主要是因为胆囊管处理不当和肝外胆管,受损部位的胆数会生成不同面，构成胆汁渗漏，就会形成胆汁性腹膜炎。手术后要仔细观察，留意巩膜、皮肤有无黄疸以及有无腹膜刺激、腹痛、腹胀。如发现异常，要及时告知医生，必要时采取二次手术。4.2腹腔感染: 因为术中损伤腹内脏器、出血、胆汁外漏入腹腔等原因会引起腹腔感染。术后护理时要仔细观察病患是否有腹膜炎的变化，是否持续发烧，若在手术后3天仍持续高烧，并伴有腹部肿胀，就要考虑是否有腹腔内感染的可能。4.3胆汁漏:有研究显示LC胆漏的产生率是0.32%。[5]手术后的胆漏是因为副肝管或夹闭不全的胆管和胆囊床迷走胆管。在100例患者中，有5例发生胆汁漏，在手术后1天的腹腔引流管中流出胆汁样110~520ml，且逐渐减少，通过抗感染治疗均无腹膜炎发生,拔除腹腔引管后痊愈。对这类患者要增强引流管的护理，密切留意患者的全身状况、生命体征，胆汁引流的性质、量、颜色，是否有腹膜刺激征。5.结果
本组手术用时为30~90min，平均40min，中转开放者7例。术后发生皮下气肿5例，排尿困难者10例，肩部酸痛者15例，呕吐20例。所有病例经治疗和精心的护理后均治愈出院，平均住院5~10d。6.讨论
患者术后无并发症和切口感染发生，预后良好，均全部康复出院。实施证明，LC拥有一些传统外科手术所能具备的疤痕小、恢复快、住院时间段和创伤小等优点。再配合细致充分的围手术护理，不仅能降低并发症的发生，提升手术的成功率，从而使患者能早日痊愈出院。 参考文献[1]张静,王芳,张东云.腹腔镜胆囊切除病人围手术期的护理[J].当代医学(学术版).2009(02)[2]童丽娟.腹腔镜胆囊切除术260例围手术期护理[J].中国中医急症.2011(01) [3]周应芝.腹腔镜胆囊切除的围手术期护理[J].河南外科学杂志.2011(01) [4]闫红丽,田玉智,殷秀伟.腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理[J].中国现代药物应用.2011(06)[5]程燕,周凤玲.腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理[J].中国社区医师(医学专业).2011(19), 百拇医药(周春爱)