李绪辉，黄 桥，王永博，阎思宇，陈沐坤，高 旷，司宜蓓，4，郭 静，5，胡文斌，靳英辉

    1. 武汉大学中南医院循证与转化医学中心(武汉 430071)

    2. 武汉大学计算机学院(武汉 430072)

    3. 武汉大学人工智能研究院(武汉 430072)

    4. 武汉大学第二临床学院(武汉 430071)

    5. 南京中医药大学附属医院针灸康复科(南京 210029)

    临床实践指南是基于系统评价证据,平衡不同干预措施的利弊后形成的旨在为患者提供最佳保健服务的推荐意见[1]。规范化制订、传播与实施临床实践指南，是为医疗工作者提供临床实践决策依据、改善患者预后、节约诊疗费用的重要途径之一[2]。然而，指南在制订过程中普遍存在重研制、轻推广的现象。指南的转化和应用是医学科技成果转化的关键环节，其实施性直接关乎指南在临床实践中的推广应用。临床实践指南未能在临床实施，将导致患者难以及时获得最佳照护，同时造成资源的大量浪费[3]。指南实施是缩小研究成果与临床实践差距的重要方式，采取有效措施提高指南的实施性成为促进临床实践指南推广应用的重要举措[4]。本研究对临床实践指南的实施现状及其影响因素、促进方法进行探讨，供指南制订与实施者参考。

    1 临床实践指南实施现状

    指南的实施情况可以根据临床医生对指南的依从性进行判断。目前，临床医生对指南的依从性尚存不足。研究显示循证证据从发布到转化应用于医疗卫生常规实践的平均时间为17年，且仅有一半能在临床实践中被广泛采用[5]。医生在临床实践中对指南的依从性不高，使得指南对临床诊疗流程标准化及患者诊疗结局的促进作用并未充分体现[6-8]。有研究显示，乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的医务人员对临床实践指南的知晓率和使用程度均较低[9-10]。中医药指南约占中国发表指南数量的1/3[11]，但无论在中医医院还是综合医院，均存在指南推广及实施不足的问题[12]。一项针对11种常见疾病中医诊疗指南应用情况的调查结果显示，超过一半的指南未被引用过[13]。

    2 临床实践指南实施性的影响因素

    多项横断面研究结果显示，指南获取通道不畅、缺乏便利性、缺乏适用性、指南陈旧过时等是阻碍指南实施的因素。多渠道获取指南、以简短多样的形式呈现指南、与患者电子病历数据相结合是促进指南实施最常用的策略[14-15]。

    2.1 可操作性低

    指南本身的可操作性低，常体现在推荐意见不够明确和清晰、推荐意见难以解决临床中复杂的问题、推荐意见的证据质量和推荐强度不够清晰、缺乏指南实施策略与工具等 ......