糖尿病临床检验中相关问题分析
【摘要】本文对糖尿病临床检验中的相关问题进行分析：血糖检测；尿糖检测影响因素；尿液酮体的检测应注意的问题。
【关键词】糖尿病；临床检验；分析
In diabetes clinical examination related problem analysis
ZHANGGuohui
【Abstract】This article examines to the diabetes clinical hitch the related problem analysis: The blood sugar hitch measured; Glucose in urine examination influencing factor; The urine ketone body's examination should pay attention question.
, 百拇医药
【Key words】Diabetes; Clinical examination; Analysis
1血糖检测
1.1把握监测血糖时机。使用口服降糖药的患者,在开始调整剂量的前两周,每周应连续测3d空腹、餐后2h和睡前血糖,以便了解不同时间内血糖的控制情况,确定适宜的药物剂量。血糖稳定后,可以每周测1d空腹、睡前和餐后2h血糖。使用胰岛素的患者,应在胰岛素作用的高峰时间测定血糖。如使用中效胰岛素者,应每天测2次血糖,可以交替一天测早餐前和晚餐前血糖,一天测午餐前和睡前血糖。使用短效胰岛素者,应每天测3～4次血糖,选择餐前或餐后2h测定。对于严格控制血糖的病人,应每天测定4～7次血糖,包括睡前和凌晨3点。
如果有低血糖症状时,应及时测定血糖;血糖波动大或合并有其他疾病如发烧时,应增加血糖测定次数;血糖比较稳定时,可酌情减少测定次数。
, 百拇医药
1.2正确采集空腹血糖、餐后2h血糖标本。空腹血糖和餐后2h血糖都是糖尿病病人血糖测定的重要指标。空腹血糖是指晚8点以后不吃不喝,第二天清晨抽血测定血糖,是监测糖尿病病情控制好坏的指标之一。一般要求是禁食和休息8～12h,于次日清晨8时之前测血糖值。有些患者经常在做了家务或早锻炼后再到医院排队挂号,可能会到上午10时以后,甚至近中午。此时虽然是处于空腹状态,但已不能客观反映基础状态下空腹的血糖水平。正确的方法应是:早晨起床后立即在家中测量血糖,做好记录,按常规服药进食后,带好监测记录本前往医院就诊。没有血糖仪者,则应在早8点前到医院完成空腹血糖的测定。
餐后2h血糖是空腹8～12h,进食75g葡萄糖粉(可用100g馒头或7支半50%葡萄糖液),从第一口算起2h后抽静脉血检测。日常监测则是根据医嘱规定的饮食和用药后,从第一口食物开始2h后的血糖值。2h血糖有两项临床意义:一是作为诊断糖尿病的依据,二是作为观察药物疗效的参考。餐后2h血糖与心血管并发症的发生呈正相关。越来越多的证据显示,检查餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病,而且能更好地反映进餐量及服药量是否合适,这是空腹血糖所不能代替的。如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间,不妨早晨在家正常治疗及进餐,然后去医院测餐后2h血糖。这样不至于影响正常进餐及用药,不会引起血糖的波动。我们认为糖尿病血糖监测应该以化验早餐后2h血糖为主。原因有二:第一,查空腹血糖,病人早上不吃饭,不吃降糖药,也不打胰岛素,到医院测完血糖再看病,等回到家一般都快中午了,这样造成早餐漏吃，延误病人早晨的胰岛素治疗及口服降糖药,引起血糖明显升高,大幅度波动,对全天血糖产生不利影响,一般需要1～2d或更长时间才能逐渐恢复。所以应该尽量减少因去医院看病而造成的血糖大幅度波动。另外,有的病人到医院化验空腹血糖,找到医生开了化验单,再交费,等抽血时已经是上午9～10点了。虽然这时没有吃早饭,但由于上午体内调节血糖激素的改变,体内血糖已经开始上升,化验的数值偏高,而不能代表清晨空腹血糖,所以空腹血糖应该是清晨的血糖。对于门诊病人应为早上8点抽血的血糖,太晚了抽血不能代表空腹血糖。第二,医学研究证实,早餐后2h血糖的临床意义比空腹血糖意义要大。因为早餐后2h血糖是全天血糖的最高点,因此早餐后2h血糖正常,可以推测全天的血糖基本正常,而空腹血糖正常则不能推测全天血糖正常。所以,糖尿病病人去门诊看病,应该以化验早餐后2h血糖为主。但要注意一点,去医院查餐后血糖应该能够反映平时餐后血糖水平。也就是说,去医院看病那天,也应该在家里像平时一样吃早饭、服降糖药或打胰岛素,再去医院化验早餐后2h血糖,这样才能反映平时上午血糖水平。而有的病人随便在大街上买点早餐,甚至未服降糖药就去化验血糖,这样化验的早餐后血糖值不能反映平时的餐后血糖水平。当然,如果需要化验空腹血糖或空腹抽血做其他化验,病人应该带一份早餐和降糖药,测完血糖或抽完血后及时吃饭、服药,以免引起血糖大幅度波动。
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1.3血糖测定与临床不符的原因分析。①因为化验血糖而擅自停药。这样得出的检测结果既不能准确反映病情,又会造成血糖波动及加重病情。②为得到理想结果而在检查前一天过分节食。此时所测的血糖结果可能偏低一些,但却不能代表平常血糖控制的真实情况。为保证检查结果的真实可信,检查前一天进餐和用药应和平常一样,并保证夜间睡眠良好。另外,抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性饮料(如咖啡)。③在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到医院抽血在时间上难以预料,如果不能在半小时内抽完血,势必延迟进餐时间,这样可能会发生低血糖。④对于采用口服降糖药治疗的病人,化验空腹血糖时若采血时间太晚可使得早晨的药和中午的药相隔太近,因两餐的药物作用相互叠加而造成低血糖，应酌情减少中午的药量。对于睡前注射中效胰岛素者,其降糖作用可以维持到次日8～9时。因此,化验空腹血糖的采血时间可稍晚一些。⑤药物对血糖测定的干扰。可导致低血糖的药物:胰岛素、磺脲类药物、乙醇、心得安、巴比妥、戊双脒、甲氧西林、四环素、氟呱啶醇、沙利度胺、氯仿、辛可芬、扑热息痛、乌拉坦、新胂凡纳明及杀虫剂1605等均可引起低血糖。另外维生素C是强还原剂,可严重干扰血糖测定,使测定结果偏低。可引起血糖升高的药物:氟烷、环丙烷、乙醚、副醛、苯妥英钠、吩噻嗪、丙咪嗪、奋乃静、氯丙嗪、锂、吗啡、度冷丁、安替比林、保泰松、阿司匹林、消炎痛、烟碱、左旋多巴、肾上腺素、异丙肾上腺素、二氮嗪、双氢氯噻嗪、利血平、甲基多巴、肼苯哒嗪、烟酸、利尿酸、速尿、双氢氟噻嗪、氯噻嗪、多噻嗪、苯噻嗪、咖啡因、乙酰唑胺、氨苯喋啶、三氯甲噻嗪、氯噻酮、酚酞、右旋糖酐、地塞米松、氟羟强的松龙、氟氢考的松、强的松龙、强的松、考的松、雄激素、口服避孕剂、他巴唑、丙硫氧嘧啶、甲状腺片、甲磺丁脲、多巴胺、氨基酸、异烟肼、大麻等。
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2尿糖检测影响因素
糖尿病时尿糖可能阳性,但尿糖阳性不一定是糖尿病,且糖尿病时尿糖也不一定是阳性,影响因素很多。应注意餐前尿糖留尿的正确方法是餐前30～40min先将尿排空,饭前留尿,否则代表的是一段时间的混合尿。但轻型患者多在餐后阳性,而空腹和餐前为阴性。故临床送检时要注明采集时间。在糖尿病肾病时由于肾小球硬化,使肾小球滤过率和肾小管对糖的重吸收下降,肾糖阈升高,此时即使血糖很高但尿糖可为阴性。不能以此作为病情控制的指标。老年人可以出现肾糖阈升高,妊娠及肾性糖尿病可以出现肾糖阈降低,前列腺肥大或膀胱疾病等造成残余尿增多,尿糖均不能反映血糖水平。对肾糖阈正常时,尿糖结果可以作为糖尿病诊疗的参考。维生素C是糖尿病病人的常用药物。但可使尿糖出现假阴性。为了不影响糖尿病病人的正常治疗,在化验血糖、尿糖前2～3d,应停用维生素C,这样就可以消除其对化验结果的影响。
同样道理,在化验前1～2d,最好也不要大量食用富含维生素C的蔬菜和果。如菠菜、柿子椒等深色蔬菜和花菜,以及柑橘、红果、柚子等。野生的苋菜、苜蓿、刺梨、沙棘、猕猴桃、酸枣等含维生素C量颇丰,也应注意停止食用。
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3尿液酮体的检测应注意的问题
①对于重症糖尿病酮症患者,尿酮体检验对病情判断及治疗都很重要,为保证检验结果的准确可靠应充分了解以下酮体检测的影响因素:尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性,乙酰乙酸更易受热分解成丙酮,易导致强阳性标本的反应减弱; ②尿液标本被细菌污染后,酮体消失,易导致假阴性,因此,尿液标本必须新鲜,及时送检; ③糖尿病酮症酸中毒早期病例中,主要酮体成分是β-羟丁酸,很少或缺乏乙酰乙酸。仪器专用试纸仅与酮体中的乙酰乙酸和丙酮发生反应(不与占酮体绝大部分的β-羟丁酸反应),产生紫色颜色,根据颜色的深浅判断阳性的强弱。对乙酰乙酸的敏感性是对丙酮敏感性的7倍左右。此时测得结果可导致对总酮体量估计不足; ④糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后,β-羟丁酸转变为乙酰乙酸,反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高,易对病情估计过重; ⑤糖尿病酮症酸中毒者肾功能严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体亦可减少,甚至完全消失,易导致假阴性; ⑥服用双胍类降糖药:如降糖灵等,由于药物有抑制细胞呼吸作用,可出现血糖已降,但尿酮阳性的现象。⑦缺氧时,较多的已酰乙酸被还原为β-羟丁酸,尿液酮体反而减弱。
参考文献
[1]杨克勒.脊柱疾患的临床与研究[M]. 北京出版社.1993: 653 - 654
[2]刘尚礼.对腰椎后路椎间盘镜技术的一些看法[J]. 中华骨科杂志,2004, 24 (2) : 90
[3]靳安民,陈仲,邵振海等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较[J]. 中华骨科杂志,2003,18(2): 711-714
作者单位：511450广东省广州市番禺区石碁人民医院, 百拇医药(张国辉)
【关键词】糖尿病；临床检验；分析
In diabetes clinical examination related problem analysis
ZHANGGuohui
【Abstract】This article examines to the diabetes clinical hitch the related problem analysis: The blood sugar hitch measured; Glucose in urine examination influencing factor; The urine ketone body's examination should pay attention question.
, 百拇医药
【Key words】Diabetes; Clinical examination; Analysis
1血糖检测
1.1把握监测血糖时机。使用口服降糖药的患者,在开始调整剂量的前两周,每周应连续测3d空腹、餐后2h和睡前血糖,以便了解不同时间内血糖的控制情况,确定适宜的药物剂量。血糖稳定后,可以每周测1d空腹、睡前和餐后2h血糖。使用胰岛素的患者,应在胰岛素作用的高峰时间测定血糖。如使用中效胰岛素者,应每天测2次血糖,可以交替一天测早餐前和晚餐前血糖,一天测午餐前和睡前血糖。使用短效胰岛素者,应每天测3～4次血糖,选择餐前或餐后2h测定。对于严格控制血糖的病人,应每天测定4～7次血糖,包括睡前和凌晨3点。
如果有低血糖症状时,应及时测定血糖;血糖波动大或合并有其他疾病如发烧时,应增加血糖测定次数;血糖比较稳定时,可酌情减少测定次数。
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1.2正确采集空腹血糖、餐后2h血糖标本。空腹血糖和餐后2h血糖都是糖尿病病人血糖测定的重要指标。空腹血糖是指晚8点以后不吃不喝,第二天清晨抽血测定血糖,是监测糖尿病病情控制好坏的指标之一。一般要求是禁食和休息8～12h,于次日清晨8时之前测血糖值。有些患者经常在做了家务或早锻炼后再到医院排队挂号,可能会到上午10时以后,甚至近中午。此时虽然是处于空腹状态,但已不能客观反映基础状态下空腹的血糖水平。正确的方法应是:早晨起床后立即在家中测量血糖,做好记录,按常规服药进食后,带好监测记录本前往医院就诊。没有血糖仪者,则应在早8点前到医院完成空腹血糖的测定。
餐后2h血糖是空腹8～12h,进食75g葡萄糖粉(可用100g馒头或7支半50%葡萄糖液),从第一口算起2h后抽静脉血检测。日常监测则是根据医嘱规定的饮食和用药后,从第一口食物开始2h后的血糖值。2h血糖有两项临床意义:一是作为诊断糖尿病的依据,二是作为观察药物疗效的参考。餐后2h血糖与心血管并发症的发生呈正相关。越来越多的证据显示,检查餐后血糖不仅有助于早期发现糖尿病,而且能更好地反映进餐量及服药量是否合适,这是空腹血糖所不能代替的。如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间,不妨早晨在家正常治疗及进餐,然后去医院测餐后2h血糖。这样不至于影响正常进餐及用药,不会引起血糖的波动。我们认为糖尿病血糖监测应该以化验早餐后2h血糖为主。原因有二:第一,查空腹血糖,病人早上不吃饭,不吃降糖药,也不打胰岛素,到医院测完血糖再看病,等回到家一般都快中午了,这样造成早餐漏吃，延误病人早晨的胰岛素治疗及口服降糖药,引起血糖明显升高,大幅度波动,对全天血糖产生不利影响,一般需要1～2d或更长时间才能逐渐恢复。所以应该尽量减少因去医院看病而造成的血糖大幅度波动。另外,有的病人到医院化验空腹血糖,找到医生开了化验单,再交费,等抽血时已经是上午9～10点了。虽然这时没有吃早饭,但由于上午体内调节血糖激素的改变,体内血糖已经开始上升,化验的数值偏高,而不能代表清晨空腹血糖,所以空腹血糖应该是清晨的血糖。对于门诊病人应为早上8点抽血的血糖,太晚了抽血不能代表空腹血糖。第二,医学研究证实,早餐后2h血糖的临床意义比空腹血糖意义要大。因为早餐后2h血糖是全天血糖的最高点,因此早餐后2h血糖正常,可以推测全天的血糖基本正常,而空腹血糖正常则不能推测全天血糖正常。所以,糖尿病病人去门诊看病,应该以化验早餐后2h血糖为主。但要注意一点,去医院查餐后血糖应该能够反映平时餐后血糖水平。也就是说,去医院看病那天,也应该在家里像平时一样吃早饭、服降糖药或打胰岛素,再去医院化验早餐后2h血糖,这样才能反映平时上午血糖水平。而有的病人随便在大街上买点早餐,甚至未服降糖药就去化验血糖,这样化验的早餐后血糖值不能反映平时的餐后血糖水平。当然,如果需要化验空腹血糖或空腹抽血做其他化验,病人应该带一份早餐和降糖药,测完血糖或抽完血后及时吃饭、服药,以免引起血糖大幅度波动。
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1.3血糖测定与临床不符的原因分析。①因为化验血糖而擅自停药。这样得出的检测结果既不能准确反映病情,又会造成血糖波动及加重病情。②为得到理想结果而在检查前一天过分节食。此时所测的血糖结果可能偏低一些,但却不能代表平常血糖控制的真实情况。为保证检查结果的真实可信,检查前一天进餐和用药应和平常一样,并保证夜间睡眠良好。另外,抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性饮料(如咖啡)。③在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到医院抽血在时间上难以预料,如果不能在半小时内抽完血,势必延迟进餐时间,这样可能会发生低血糖。④对于采用口服降糖药治疗的病人,化验空腹血糖时若采血时间太晚可使得早晨的药和中午的药相隔太近,因两餐的药物作用相互叠加而造成低血糖，应酌情减少中午的药量。对于睡前注射中效胰岛素者,其降糖作用可以维持到次日8～9时。因此,化验空腹血糖的采血时间可稍晚一些。⑤药物对血糖测定的干扰。可导致低血糖的药物:胰岛素、磺脲类药物、乙醇、心得安、巴比妥、戊双脒、甲氧西林、四环素、氟呱啶醇、沙利度胺、氯仿、辛可芬、扑热息痛、乌拉坦、新胂凡纳明及杀虫剂1605等均可引起低血糖。另外维生素C是强还原剂,可严重干扰血糖测定,使测定结果偏低。可引起血糖升高的药物:氟烷、环丙烷、乙醚、副醛、苯妥英钠、吩噻嗪、丙咪嗪、奋乃静、氯丙嗪、锂、吗啡、度冷丁、安替比林、保泰松、阿司匹林、消炎痛、烟碱、左旋多巴、肾上腺素、异丙肾上腺素、二氮嗪、双氢氯噻嗪、利血平、甲基多巴、肼苯哒嗪、烟酸、利尿酸、速尿、双氢氟噻嗪、氯噻嗪、多噻嗪、苯噻嗪、咖啡因、乙酰唑胺、氨苯喋啶、三氯甲噻嗪、氯噻酮、酚酞、右旋糖酐、地塞米松、氟羟强的松龙、氟氢考的松、强的松龙、强的松、考的松、雄激素、口服避孕剂、他巴唑、丙硫氧嘧啶、甲状腺片、甲磺丁脲、多巴胺、氨基酸、异烟肼、大麻等。
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2尿糖检测影响因素
糖尿病时尿糖可能阳性,但尿糖阳性不一定是糖尿病,且糖尿病时尿糖也不一定是阳性,影响因素很多。应注意餐前尿糖留尿的正确方法是餐前30～40min先将尿排空,饭前留尿,否则代表的是一段时间的混合尿。但轻型患者多在餐后阳性,而空腹和餐前为阴性。故临床送检时要注明采集时间。在糖尿病肾病时由于肾小球硬化,使肾小球滤过率和肾小管对糖的重吸收下降,肾糖阈升高,此时即使血糖很高但尿糖可为阴性。不能以此作为病情控制的指标。老年人可以出现肾糖阈升高,妊娠及肾性糖尿病可以出现肾糖阈降低,前列腺肥大或膀胱疾病等造成残余尿增多,尿糖均不能反映血糖水平。对肾糖阈正常时,尿糖结果可以作为糖尿病诊疗的参考。维生素C是糖尿病病人的常用药物。但可使尿糖出现假阴性。为了不影响糖尿病病人的正常治疗,在化验血糖、尿糖前2～3d,应停用维生素C,这样就可以消除其对化验结果的影响。
同样道理,在化验前1～2d,最好也不要大量食用富含维生素C的蔬菜和果。如菠菜、柿子椒等深色蔬菜和花菜,以及柑橘、红果、柚子等。野生的苋菜、苜蓿、刺梨、沙棘、猕猴桃、酸枣等含维生素C量颇丰,也应注意停止食用。
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3尿液酮体的检测应注意的问题
①对于重症糖尿病酮症患者,尿酮体检验对病情判断及治疗都很重要,为保证检验结果的准确可靠应充分了解以下酮体检测的影响因素:尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性,乙酰乙酸更易受热分解成丙酮,易导致强阳性标本的反应减弱; ②尿液标本被细菌污染后,酮体消失,易导致假阴性,因此,尿液标本必须新鲜,及时送检; ③糖尿病酮症酸中毒早期病例中,主要酮体成分是β-羟丁酸,很少或缺乏乙酰乙酸。仪器专用试纸仅与酮体中的乙酰乙酸和丙酮发生反应(不与占酮体绝大部分的β-羟丁酸反应),产生紫色颜色,根据颜色的深浅判断阳性的强弱。对乙酰乙酸的敏感性是对丙酮敏感性的7倍左右。此时测得结果可导致对总酮体量估计不足; ④糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后,β-羟丁酸转变为乙酰乙酸,反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高,易对病情估计过重; ⑤糖尿病酮症酸中毒者肾功能严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体亦可减少,甚至完全消失,易导致假阴性; ⑥服用双胍类降糖药:如降糖灵等,由于药物有抑制细胞呼吸作用,可出现血糖已降,但尿酮阳性的现象。⑦缺氧时,较多的已酰乙酸被还原为β-羟丁酸,尿液酮体反而减弱。
参考文献
[1]杨克勒.脊柱疾患的临床与研究[M]. 北京出版社.1993: 653 - 654
[2]刘尚礼.对腰椎后路椎间盘镜技术的一些看法[J]. 中华骨科杂志,2004, 24 (2) : 90
[3]靳安民,陈仲,邵振海等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较[J]. 中华骨科杂志,2003,18(2): 711-714
作者单位：511450广东省广州市番禺区石碁人民医院, 百拇医药(张国辉)