急腹症鉴别诊断(1)
中图分类号：R656.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019(2008)3-0185-04
急性腹疼是常见的症状。必须准确的掌握急性腹痛的鉴别诊断。可是有的医院的医生们，曾不止一次的把急性腹痛中的内科病即过敏性紫癜误诊为急性阑尾炎进行手术。还把十二指肠球部穿孔误诊为急性阑尾炎进行手术。又有医院曾把急性脊髓前角灰白质炎误诊为急性腹部外科疾病进行手术。所以，普外科医生必须精通急腹症之鉴别诊断。笔者又一次对急腹症鉴别诊断进行复习，并把笔录介绍给新参加工作的医生和乡村医生，共同商榷。
急性腹痛是常见的症状。腹腔内脏器或腹腔附近脏器及组织发生病理变化及功能障碍引起急性腹痛，称之为急腹症。急性腹痛有内脏性疼痛和放射性疼痛。由各种原因使患病脏器本身所引起的疼痛称之为内脏性疼痛。如脏器的突然膨胀、强烈收缩、过度牵伸，如实质脏器肝、脾、胰等的被膜迅速扩张、缺血等所引起的疼痛。这些疼痛刺激主要由内脏感受器及属于植物神经系统的内脏神经传至脊髓，然后经视丘传至大脑皮层感觉急骤腹痛；放射性疼痛，某一脏器发生病理变化时可有放射痛出现在距离该脏器较远的部位。由于这个部位的传入神经与供应该脏器的神经进入同一或相近的脊髓节。该内脏神经不断将不良刺激传至脊髓后角，使该处感觉阈降低，因此，经过平常该处感觉刺激亦变为疼痛刺激。如膈神经与锁骨上神经及其它肩部神经均进入颈椎三、四、五节。当发生急性胆囊炎而刺激横膈时，疼痛则放射到肩部，这种疼痛称之为放射痛。又如横膈中部，由膈神经供应，因此，急性下叶肺炎或胸膜炎，可刺激横膈而使腹部发生放射性疼痛及腹肌痉挛。引起急性腹痛的疾病很多；有外科疾病、妇科疾病、内科疾病，其中多数是很严重的，在治疗方面则可能完全不同，有些疾病需要手术治疗。所以，对急性腹痛的早期诊断及时确诊是非常重要的。只有早期正确诊断才能得到正确治疗。面对急性腹痛病人，要根据既往史、现病史、检查体征和各种辅助诊断检查结果，进行准确的鉴别诊断：
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1 外科疾病
1.1 急性阑尾炎
急性阑尾炎是急性腹部外科最常见的疾病。一般说来诊断并不困难。典型病例，痛开始在脐周围或上腹部，然后转移至右下腹部。疼痛开始即在右下腹部的约占半数。多数患者有恶心呕吐症状。本病诊断除自觉症状外，最重要的是临床体征：右下腹部有明显的压痛和肌紧张，特别是麦氏压痛点明显，兰氏压痛点明显，并有反跳痛，结肠充气试验阳性，葛兰氏征阳性腰大肌和闭孔肌试验阳性。根据这些阳性体征和体温升高、白血球增多，这些就表明是急性阑尾炎。老年人一切炎症反应较轻微，肌痉挛不明显，主要靠比较各象限之柔软程度确定是否有肌痉挛。幼儿患者在检查时哭啼，须在其深吸气时以触诊确定肌痉挛是否存在。
1.2 胃或十二指肠溃疡病急性穿孔
既往有胃及十二指肠溃疡病史，突然出现急性腹痛。疼痛多开始于上腹部，少数病例开始为全腹疼痛。疼痛多为持续性剧烈疼痛，少数病例因居烈疼痛可致休克。检查体征所见：板状腹，肌痉挛征象明显。但在较晚期老年患者，此体征则不明显。腹部叩诊肝浊音界消失。体温升高，白血球增多，x线检查可见气腹存在，可作为胃及十二指肠穿孔的诊断依据。偶而十二指肠穿孔为小型，溢出物顺升结肠外侧流至右下腹部而引起右下腹部疼痛及压痛和反跳痛，此时与急性阑尾炎较难鉴别。有的县级医院将十二指肠穿孔误诊为急性兰尾炎进行手术。术中发现是十二指肠球部溃疡穿孔。此病主要以既往胃病史和x线检查帮助诊断。
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1.3 肠穿孔
外伤无论是锐器伤或钝器伤都可引起肠穿孔。如有外伤史，继之出现腹痛，有急性腹膜炎症状，此时应诊为外伤性肠穿孔。这时应马上进行x线检查，必要时进行CT机检查得以确诊。此外肠结核和伤寒病也可能发生肠穿孔。如果有肠结核及部分肠梗阻病史或者是在治疗中之肠伤寒患者，突然发生急剧腹痛，此时应想到肠穿孔的可能性极大。经检查有明显腹膜刺激症状，此时应考虑到因肠穿孔造成泛发性腹膜炎的极大可能性。经x线检查发现气腹存在而得以确诊。此外还有的个别病例，因误食入异物，特别是锐样金属物。刺透肠壁也会引起肠穿孔。笔者就曾遇到一例。患者有急性泛发性腹膜炎明显体征，在剖腹探查手术中发现有0.6厘米长的已生锈的铁丝头穿透肠壁造成肠穿孔。
1.4 急性胆囊炎
绝大多数病例疼痛都开始于右上腹部，少数病例疼痛始于上腹部。有半数病例疼痛放射至肩或背部。如果疼痛伴有阵发性剧绞痛时，表示有结石梗阻。检查体征：右上腹部有明显压痛和肌痉挛，麻裴氏征阳性。体湿增高，白血球增多。进行B超机或彩超机检查可发现有胆囊炎征象。部分病例可见胆囊内或胆总管内有结石存在，即可诊断为急性胆囊炎或伴发胆结石或胆总管结石。
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1.5 急性胰腺炎
绝大多数病例疼痛都起于上腹部，少数病例起于全腹或脐部疼痛。疼痛多为持续性颇为剧烈。并向背北部放射，有的向左侧胸部放射，而与冠心病相混淆。急性胰腺炎腹痛开始后多数人有恶心呕吐。检查体征可发现两点特征：①上腹部或疼痛部位只有中等度肌紧张和压痛。与自觉症壮不相称了，②压痛长在上腹和中腹部或侧腹部，尤其左侧腹部最为明显。检查体征：肝浊音界没有消失，麻裴氏征阴性，如伴有总胆管炎或结石病例可出现黄疸。胰腺本身肿账亦可出现黄疸。X线腹部检查,平片可显示阶段性肠郁胀,没有气腹。检查心电图没有冠心病，检查血和尿之淀粉酶得以确诊。特别是进行B超及彩超机检查，更可明确诊断。
1.6 大网膜扭转或梗塞
可引起右下腹和脐周围腹痛，并有触痛和肌紧张。低热及白血球中度增多。临床诊断很难确诊。一般均误诊为急性阑尾炎。但大网膜扭转或梗塞的病程进展不如急性阑尾炎快，卧位时腹痛减轻。如果大网膜组织较多可触及肿物。在诊断为急性阑尾炎的病例，若手术中发现腹腔内有血性浆液，而急性阑尾炎不明显，此时即应考虑到大网膜扭转或梗塞的可能。
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1.7 胆道蛔虫症
疼痛多骤然发生于上腹部或右上腹部，疼痛极为剧烈。其性质可为持续性剧烈绞痛。但多数病例里皆为阵发性绞痛。常伴有恶心呕吐。如在短时间内注意观察病人，可以发现病人其疼痛有时暂时缓解和突然发作，此点与急性胆囊炎不同。此外在右上腹部常仅有轻度肌紧张和压痛，其部位较急性胆囊炎部位靠近内侧。有少数病例有轻度黄疸。既往有便虫或吐虫历史，以及粪检蛔虫卵阳性等更可提示本病极大的可能性。
1.8 肠套叠
次病绝大多数发病在两岁以下婴儿，少数可发生在任何年龄，但仍以儿童居多，成人肠套叠为极少数。此点对于鉴别诊断极为重要。此外本病有四个主要症状和体征：①阵发性腹部疼痛发作；②呕吐；③便血与粘液；④腹内肿块。在绝大多数病例有便血或肛门指诊检查可查出血迹，血与粪便不相混合。此点与急性肠炎不同。本病患者无发烧或中毒症状。在大多数病例于腹部可触及肿块。随着阵发性腹痛，肿物不断沿结肠部位向前移位。虽常较窄性变，但由于有套鞘遮盖而无腹膜刺激症状。钡剂灌肠x线检查可证实诊断。
1.9 急性肠梗阻
多为全腹性痛和阵发性疼痛，继之大量呕吐，多数病例发病后不排便、不排气，不发烧。腹部膨胀。叩诊鼓音，听诊肠蠕动音亢进伴有气过水声。如果是较窄性肠梗阻，则疼痛比较剧烈，而为持续性疼痛，有腹膜刺激症状，伴有体温升高、白血球增多。X线腹部检查可显示鱼刺样充气，小肠袢以多数液平面。即为急性肠梗阻征象。如果是较窄性肠梗阻，疼痛则比较剧烈，而且持续性，有体温升高，白血球增多，并有腹膜刺激征象。如在保守疗法下症状不减轻时，尤应想到较窄性肠梗阻之可能性。, 百拇医药(王占宽)
急性腹疼是常见的症状。必须准确的掌握急性腹痛的鉴别诊断。可是有的医院的医生们，曾不止一次的把急性腹痛中的内科病即过敏性紫癜误诊为急性阑尾炎进行手术。还把十二指肠球部穿孔误诊为急性阑尾炎进行手术。又有医院曾把急性脊髓前角灰白质炎误诊为急性腹部外科疾病进行手术。所以，普外科医生必须精通急腹症之鉴别诊断。笔者又一次对急腹症鉴别诊断进行复习，并把笔录介绍给新参加工作的医生和乡村医生，共同商榷。
急性腹痛是常见的症状。腹腔内脏器或腹腔附近脏器及组织发生病理变化及功能障碍引起急性腹痛，称之为急腹症。急性腹痛有内脏性疼痛和放射性疼痛。由各种原因使患病脏器本身所引起的疼痛称之为内脏性疼痛。如脏器的突然膨胀、强烈收缩、过度牵伸，如实质脏器肝、脾、胰等的被膜迅速扩张、缺血等所引起的疼痛。这些疼痛刺激主要由内脏感受器及属于植物神经系统的内脏神经传至脊髓，然后经视丘传至大脑皮层感觉急骤腹痛；放射性疼痛，某一脏器发生病理变化时可有放射痛出现在距离该脏器较远的部位。由于这个部位的传入神经与供应该脏器的神经进入同一或相近的脊髓节。该内脏神经不断将不良刺激传至脊髓后角，使该处感觉阈降低，因此，经过平常该处感觉刺激亦变为疼痛刺激。如膈神经与锁骨上神经及其它肩部神经均进入颈椎三、四、五节。当发生急性胆囊炎而刺激横膈时，疼痛则放射到肩部，这种疼痛称之为放射痛。又如横膈中部，由膈神经供应，因此，急性下叶肺炎或胸膜炎，可刺激横膈而使腹部发生放射性疼痛及腹肌痉挛。引起急性腹痛的疾病很多；有外科疾病、妇科疾病、内科疾病，其中多数是很严重的，在治疗方面则可能完全不同，有些疾病需要手术治疗。所以，对急性腹痛的早期诊断及时确诊是非常重要的。只有早期正确诊断才能得到正确治疗。面对急性腹痛病人，要根据既往史、现病史、检查体征和各种辅助诊断检查结果，进行准确的鉴别诊断：
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1 外科疾病
1.1 急性阑尾炎
急性阑尾炎是急性腹部外科最常见的疾病。一般说来诊断并不困难。典型病例，痛开始在脐周围或上腹部，然后转移至右下腹部。疼痛开始即在右下腹部的约占半数。多数患者有恶心呕吐症状。本病诊断除自觉症状外，最重要的是临床体征：右下腹部有明显的压痛和肌紧张，特别是麦氏压痛点明显，兰氏压痛点明显，并有反跳痛，结肠充气试验阳性，葛兰氏征阳性腰大肌和闭孔肌试验阳性。根据这些阳性体征和体温升高、白血球增多，这些就表明是急性阑尾炎。老年人一切炎症反应较轻微，肌痉挛不明显，主要靠比较各象限之柔软程度确定是否有肌痉挛。幼儿患者在检查时哭啼，须在其深吸气时以触诊确定肌痉挛是否存在。
1.2 胃或十二指肠溃疡病急性穿孔
既往有胃及十二指肠溃疡病史，突然出现急性腹痛。疼痛多开始于上腹部，少数病例开始为全腹疼痛。疼痛多为持续性剧烈疼痛，少数病例因居烈疼痛可致休克。检查体征所见：板状腹，肌痉挛征象明显。但在较晚期老年患者，此体征则不明显。腹部叩诊肝浊音界消失。体温升高，白血球增多，x线检查可见气腹存在，可作为胃及十二指肠穿孔的诊断依据。偶而十二指肠穿孔为小型，溢出物顺升结肠外侧流至右下腹部而引起右下腹部疼痛及压痛和反跳痛，此时与急性阑尾炎较难鉴别。有的县级医院将十二指肠穿孔误诊为急性兰尾炎进行手术。术中发现是十二指肠球部溃疡穿孔。此病主要以既往胃病史和x线检查帮助诊断。
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1.3 肠穿孔
外伤无论是锐器伤或钝器伤都可引起肠穿孔。如有外伤史，继之出现腹痛，有急性腹膜炎症状，此时应诊为外伤性肠穿孔。这时应马上进行x线检查，必要时进行CT机检查得以确诊。此外肠结核和伤寒病也可能发生肠穿孔。如果有肠结核及部分肠梗阻病史或者是在治疗中之肠伤寒患者，突然发生急剧腹痛，此时应想到肠穿孔的可能性极大。经检查有明显腹膜刺激症状，此时应考虑到因肠穿孔造成泛发性腹膜炎的极大可能性。经x线检查发现气腹存在而得以确诊。此外还有的个别病例，因误食入异物，特别是锐样金属物。刺透肠壁也会引起肠穿孔。笔者就曾遇到一例。患者有急性泛发性腹膜炎明显体征，在剖腹探查手术中发现有0.6厘米长的已生锈的铁丝头穿透肠壁造成肠穿孔。
1.4 急性胆囊炎
绝大多数病例疼痛都开始于右上腹部，少数病例疼痛始于上腹部。有半数病例疼痛放射至肩或背部。如果疼痛伴有阵发性剧绞痛时，表示有结石梗阻。检查体征：右上腹部有明显压痛和肌痉挛，麻裴氏征阳性。体湿增高，白血球增多。进行B超机或彩超机检查可发现有胆囊炎征象。部分病例可见胆囊内或胆总管内有结石存在，即可诊断为急性胆囊炎或伴发胆结石或胆总管结石。
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1.5 急性胰腺炎
绝大多数病例疼痛都起于上腹部，少数病例起于全腹或脐部疼痛。疼痛多为持续性颇为剧烈。并向背北部放射，有的向左侧胸部放射，而与冠心病相混淆。急性胰腺炎腹痛开始后多数人有恶心呕吐。检查体征可发现两点特征：①上腹部或疼痛部位只有中等度肌紧张和压痛。与自觉症壮不相称了，②压痛长在上腹和中腹部或侧腹部，尤其左侧腹部最为明显。检查体征：肝浊音界没有消失，麻裴氏征阴性，如伴有总胆管炎或结石病例可出现黄疸。胰腺本身肿账亦可出现黄疸。X线腹部检查,平片可显示阶段性肠郁胀,没有气腹。检查心电图没有冠心病，检查血和尿之淀粉酶得以确诊。特别是进行B超及彩超机检查，更可明确诊断。
1.6 大网膜扭转或梗塞
可引起右下腹和脐周围腹痛，并有触痛和肌紧张。低热及白血球中度增多。临床诊断很难确诊。一般均误诊为急性阑尾炎。但大网膜扭转或梗塞的病程进展不如急性阑尾炎快，卧位时腹痛减轻。如果大网膜组织较多可触及肿物。在诊断为急性阑尾炎的病例，若手术中发现腹腔内有血性浆液，而急性阑尾炎不明显，此时即应考虑到大网膜扭转或梗塞的可能。
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1.7 胆道蛔虫症
疼痛多骤然发生于上腹部或右上腹部，疼痛极为剧烈。其性质可为持续性剧烈绞痛。但多数病例里皆为阵发性绞痛。常伴有恶心呕吐。如在短时间内注意观察病人，可以发现病人其疼痛有时暂时缓解和突然发作，此点与急性胆囊炎不同。此外在右上腹部常仅有轻度肌紧张和压痛，其部位较急性胆囊炎部位靠近内侧。有少数病例有轻度黄疸。既往有便虫或吐虫历史，以及粪检蛔虫卵阳性等更可提示本病极大的可能性。
1.8 肠套叠
次病绝大多数发病在两岁以下婴儿，少数可发生在任何年龄，但仍以儿童居多，成人肠套叠为极少数。此点对于鉴别诊断极为重要。此外本病有四个主要症状和体征：①阵发性腹部疼痛发作；②呕吐；③便血与粘液；④腹内肿块。在绝大多数病例有便血或肛门指诊检查可查出血迹，血与粪便不相混合。此点与急性肠炎不同。本病患者无发烧或中毒症状。在大多数病例于腹部可触及肿块。随着阵发性腹痛，肿物不断沿结肠部位向前移位。虽常较窄性变，但由于有套鞘遮盖而无腹膜刺激症状。钡剂灌肠x线检查可证实诊断。
1.9 急性肠梗阻
多为全腹性痛和阵发性疼痛，继之大量呕吐，多数病例发病后不排便、不排气，不发烧。腹部膨胀。叩诊鼓音，听诊肠蠕动音亢进伴有气过水声。如果是较窄性肠梗阻，则疼痛比较剧烈，而为持续性疼痛，有腹膜刺激症状，伴有体温升高、白血球增多。X线腹部检查可显示鱼刺样充气，小肠袢以多数液平面。即为急性肠梗阻征象。如果是较窄性肠梗阻，疼痛则比较剧烈，而且持续性，有体温升高，白血球增多，并有腹膜刺激征象。如在保守疗法下症状不减轻时，尤应想到较窄性肠梗阻之可能性。, 百拇医药(王占宽)
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