三种椎体增强技术在骨质疏松性椎体压缩骨折中的应用与比较(2)
3.1 骨水泥注入量比较：在每一椎体中应注入的骨水泥量仍存在争议。骨水泥灌注量不足将无法恢复骨折椎体硬度和维持复位；而灌注过量又有骨水泥渗漏损伤周围组织的危险，虽然生物力学测试显示少量骨水泥即能恢复骨折椎体硬度至骨折前水平【2】，但多数临床医师选择在未出现渗漏的前提下尽可能完全充盈椎体，在行椎体后凸成形术时，甚至可在此基础上加注1～2 ml，使骨水泥与周围骨质粘固成一整体【3】。本研究由于多数采用单侧注射并为减少渗漏而控制椎体增强材料充填剂量，其中PVP、Sky两组平均分别为3.88ml、3.28ml，两种充填剂量没有显著性差异；球囊Pkp组却仅有2.4ml，这与国内外的报道不同。Sky组明显的恢复了椎体高度及后凸角度，在随访过程中病变椎体无症状，亦未发生再骨折，可以证明获得了硬度的恢复并维持复位，PVP及球囊Pkp组椎体高度及后凸角度的纠正不明显，但在随访过程中椎体高度及后凸角度无明显丢失，优于Sky组。
大多数学者认为注射骨水泥剂量与止痛效果无相关性。Dean等【5】将36个椎体各注射了1～8ml骨水泥，发现所有椎体强度均超过了对照组(P<0.01)，认为强度的增加与注射量无相关。本研究骨水泥注射最小剂量0.9ml、最大剂量6ml，术后及随访两组VAS评分无差异，证实骨水泥的注射剂量同术后疼痛无关。因此，我们认为术中注射剂量要以术中注射时压力为准，不要强求灌注充盈，且高粘度骨水泥被强力注入，可能会破坏骨小梁结构，使骨水泥与松质骨间可能丧失交最佳的耦合面，使椎体力学作用大打折扣[4]，同时会造成加重骨水泥的渗漏，PVP组的高渗漏率亦证实了这一点。
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3.2 关于采用椎弓根单侧或双侧穿刺，Tohmeh等【6】同从10个脊柱上获得新鲜的L2～L5椎体，注入骨水泥，在压力计上加压测试，单侧椎弓根穿刺与双侧穿刺椎体成形都恢复了脊柱稳定性，一侧椎弓根注人与通过双侧椎弓根注人在生物力学上并无差别。我们认为病椎稳定性的恢复在于压缩侧骨水泥的分布，而不在于穿刺位置，球囊尽管获得了低压骨水泥灌注，但相对减少了对于骨折界面的填充，未能更快的发挥骨水泥的热效应，止痛效果不如PVP、Sky两组。我们多从病侧进针，尽可能恢复双侧高度的的均衡性，维持力学的平衡，有助于改善因骨水泥注入形成的力学梯度。我们随访未发现再骨折，证实这种力学均衡性是存在的。
3.3 椎体高度及后凸角度的恢复：本研究证实Sky术式对于恢复椎体高度和矫正脊柱后凸畸形的效果仍明显优于PVP及球囊组；椎体成形术及球囊组都未能有效地恢复压缩椎体的高度，Sky组较之有显著的统计学意义，但目前椎体高度及后凸角度的恢复意义尚有待于探讨【7】，同时，膨胀器的撑开过程中往往造成原有骨折皮质骨的移位，导致骨水泥渗漏的加重【8～9】，而且膨胀器破坏了骨小梁结构，会导致其中的力学改变。在随访过程中发现Sky组椎体高度丢失、椎体后凸角加大，X线片主要表现为本节松质骨量减少，骨水泥紧贴终板，但患者无临床症状，亦无临近椎体再骨折发生。这是否与注射骨水泥的分布特点相关，还有待于进一步的研究。
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参考文献
[1] 屈国衡.老年骨科诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1996：18～25.
[2] Masato，Norikazu ，Hirokazu，ect.Calcium phosphate cement leakage after percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures： risk factor analysis for cement leakage.J Neurosurg Spine 2005，2：27～33.
[3] Kado DM，Browner WS，Palermo L，et a1.Vertebral fractures and mortality in older women.Arch Intern Med，1999；159：487～492.
, 百拇医药
[4] Baroud，Gamal PhD.High-Viscosity Cement Significantly Enhances Uniformity of Cement Filling in Vertebroplasty： An Experimental Model and Study on Cement Leakage.Spine，2006；31(22)：2562～2568.
[5] Dean JR，Lson KT，ishen P et a1.The strengthening efect of percutanous vertebroplasty[J].Clin Radiol，2000；55(6)：471～476.
[6] Tohmeh AG，Mathis JM，Fenton DC et al.Biomechanical efficaey of unipedicular versus bipedicular vertehroplasty for the management of osteoprotic compression fractures[J].Spine，1999；24(17)：1772～1776.
[7] 张智海，沈建雄，翟亚玲，文海昭.后凸成形术的研究与应用进展[J].航天航空医药，2006；17(2).
[8] 郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症—— 骨水泥渗漏及其预防[J].中华医学杂志，2006；86(43)：3027～3030.
[9] 宁飞鹏，陈博来，林定坤.经皮椎体成形术及椎体后凸成形术中骨水泥渗漏[J].广东医学，2008；29(1)：166., 百拇医药(赵 帅 陈博来 宁飞鹏 林定坤)
大多数学者认为注射骨水泥剂量与止痛效果无相关性。Dean等【5】将36个椎体各注射了1～8ml骨水泥，发现所有椎体强度均超过了对照组(P<0.01)，认为强度的增加与注射量无相关。本研究骨水泥注射最小剂量0.9ml、最大剂量6ml，术后及随访两组VAS评分无差异，证实骨水泥的注射剂量同术后疼痛无关。因此，我们认为术中注射剂量要以术中注射时压力为准，不要强求灌注充盈，且高粘度骨水泥被强力注入，可能会破坏骨小梁结构，使骨水泥与松质骨间可能丧失交最佳的耦合面，使椎体力学作用大打折扣[4]，同时会造成加重骨水泥的渗漏，PVP组的高渗漏率亦证实了这一点。
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3.2 关于采用椎弓根单侧或双侧穿刺，Tohmeh等【6】同从10个脊柱上获得新鲜的L2～L5椎体，注入骨水泥，在压力计上加压测试，单侧椎弓根穿刺与双侧穿刺椎体成形都恢复了脊柱稳定性，一侧椎弓根注人与通过双侧椎弓根注人在生物力学上并无差别。我们认为病椎稳定性的恢复在于压缩侧骨水泥的分布，而不在于穿刺位置，球囊尽管获得了低压骨水泥灌注，但相对减少了对于骨折界面的填充，未能更快的发挥骨水泥的热效应，止痛效果不如PVP、Sky两组。我们多从病侧进针，尽可能恢复双侧高度的的均衡性，维持力学的平衡，有助于改善因骨水泥注入形成的力学梯度。我们随访未发现再骨折，证实这种力学均衡性是存在的。
3.3 椎体高度及后凸角度的恢复：本研究证实Sky术式对于恢复椎体高度和矫正脊柱后凸畸形的效果仍明显优于PVP及球囊组；椎体成形术及球囊组都未能有效地恢复压缩椎体的高度，Sky组较之有显著的统计学意义，但目前椎体高度及后凸角度的恢复意义尚有待于探讨【7】，同时，膨胀器的撑开过程中往往造成原有骨折皮质骨的移位，导致骨水泥渗漏的加重【8～9】，而且膨胀器破坏了骨小梁结构，会导致其中的力学改变。在随访过程中发现Sky组椎体高度丢失、椎体后凸角加大，X线片主要表现为本节松质骨量减少，骨水泥紧贴终板，但患者无临床症状，亦无临近椎体再骨折发生。这是否与注射骨水泥的分布特点相关，还有待于进一步的研究。
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