[摘 要] 护理文书是医疗文书的一部分，是护士对护理活动的真实反映。在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有极其重要的意义。为适应新的医疗形势，我院护理部组织了专人对部分出院病历中护理记录书写质量进行检查，发现护理记录存在真实性、完整性、规范性等缺陷，分析原因后要求培养护士要严格依照科学的、真实的、完整记录的原则，增强法律意识，明确护患各自的权利和义务，促进护理质量的不断提升。

    关键词：出院病历 护理记录 缺陷 对策

    中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2010)11-0255-02

    随着《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布及“举证倒置”的实行，要求护理记录随同病历存档，患者可以复印内容的客观资料中包括护理记录。因此，我院对出院病历中护理记录进行抽查，对发现的问题及时分析，探讨措施并指导今后的工作。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 随机抽取2007年1月至6月全院归档病历护理记录900份 ......