微创清除术联合中药逐瘀化痰汤治疗脑出血36例
关键词: 脑出血 微创清除术 中药 逐瘀化痰
中图分类号：R722.15文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)03-0162-02
脑出血是一种发病率高、死亡率高、致残率高的脑血管病，急性期病死率约30%～40%[1]。我院自2006～2010年，在内科常规治疗的基础上，应用微创清除术联合中药逐瘀化痰汤治疗高血压性脑出血36例，疗效满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
36例患者中，男性25例，女性11例；年龄35岁～78岁，50岁以上26例；基底节出血23例，颞叶出血5例，额叶出血3例，顶叶出血3例，脑室出血2例；其中伴意识障碍18例，伴糖尿病9例，伴肺部感染3例。
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1.2 入选标准
所有病例诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的标准。出血量35ml～105ml，均于发病24h内开始治疗，无消化道出血倾向。
2 治疗方法
2.1 微创清除术
应用北京万特福公司生产的YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT扫描基线确定血肿最大层面，避开头皮脑膜血管选择穿刺点。依血肿中心距穿刺点的距离选择穿刺针。应用充电手枪式电钻将穿刺针、针钻一体送入血肿中心，退出钻芯，顶端用塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。同样方法，对血肿量大者可双针穿刺。若血肿大部分为固态或半固态，可应用振荡手法在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎血肿，待引流液澄清后，注入含尿激酶2万u～4万u的生理盐水2ml～3ml，保留4h放开引流，每日注入尿激酶2～3次，术后立即及术后3天、5天复查脑CT，血肿基本清除后拨除穿刺针[2]。
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2.2 逐瘀化痰汤保留灌肠或鼻饲
自拟逐瘀化痰汤，方药组成：川芎15g、红花15g、赤芍20g、丹参20g、半夏10g、僵蚕18g、瓜蒌20g、云苓15g、菖蒲18g、胆星10g、牛膝15g、生大黄10g(后下)、陈皮10g，每日一剂，水煎内服、鼻饲或保留灌肠。随症加减：伴发热、神昏、鼻鼾痰鸣者加羚羊角粉，安宫牛黄丸；伴腹胀、便干、便秘者加芒硝、枳实、生大黄加倍；伴面红耳赤，素有眩晕、头痛、急躁易怒者加天麻、钩藤、夏枯草、石决明、生龙牡；伴素有失眠、眩晕耳鸣、手足心热者，加生地、玄参、丹皮、代赭石、龟板、茵陈。
3 治疗效果评定
我们主要从拨出引流管的时间，神经功能缺损程度变化进行观察
3.1 拨出引流管时间分析
拨管指征为血肿清除85%～100%，结果：24小时拨管者8例，3天拨管者13例，5天拨管者10例，7天拨管者2例，3例未及拨管死亡。
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3.2 神经功能缺损程度变化分析
参照1995年中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，对每位病人治疗前和治疗后一月计算评分变化[(治疗前积分—治疗后积分)/治疗前积分×100%]，>85%为基本治愈，60%～85%为显效，30%～59%为有效，<30%为无效(未愈或死亡)。结果：基本治愈3例，显效17例，有效8例，总有效率77.8%。观察中，意识障碍病人18例，5例手术后24h意识转清，10例于48h意识转清。
4 讨论
颅内血肿微创清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后被公认的治疗颅内出血的一种高新技术，是一种方法简单，患者及家属易于接受，创伤小、效果好、费用低的疗法。脑出血后，由于血肿的占位效应，血肿直接压迫周围组织，使脑组织移位，破坏中线结构，可迅速发展为脑疝；同时由于血肿及血肿周围组织释放血管活性物质引起血管痉挛，导致周围组织局部血流量下降，神经细胞损害；而且大量脑出血后可立即使血肿周围组织产生水肿，快速发展，48h～72h可达高峰[3]；采用超早期血肿清除术迅速降低颅内压，减少了有害物质对脑组织的损害，防止脑疝形成，为下一步治疗打下良好基础。
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急性脑出血，中医称为出血性中风，多属中脏腑型，大多
因肝阳暴张，气血上逆，脑脉破裂，血溢于脑所致。离经之血，即为瘀血，瘀血阻滞水气正常运行，聚而化生痰浊，痰瘀互结，脑髓壅滞，元神被困，神明被蒙。本组方中，川芎、红花、赤芍、丹参活血化瘀，祛瘀生新，络脉自通；半夏、僵蚕、瓜蒌、陈皮、云苓化痰泄浊利湿；菖蒲、胆星豁痰开窍；大黄通腑泄热，有利痰热下行；牛膝引血气下行。瘀血祛则水气通利，有利痰浊消散；痰浊散则有利血脉运行。瘀祛痰清，脑窍畅通，则神明自现，病人清醒。临床研究，大黄活血止血通便，有降低颅内压，防止继发性出血作用。本方主要用于脑出血急性期，其性偏凉，久用耗气伤阳，且中后期大多阳衰气虚，应采用益气活血、化痰通络的补阳还五汤标本兼治为宜。
关于活血化瘀药在脑出血中的运用，多数学者认为高血压脑出血是血管壁病变与血压发生变化所致，并非血液凝血机制障碍所致。脑出血后血液流变学多项指标呈现升高或延长，显示血液处于“浓、粘、聚”的高凝状态，故用药后一般不会引起再出血。刘茂才曾对急性脑出血病人应用川芎嗪、丹参注射液，发现活血药不仅安全，而且应用愈早疗效愈好。
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本观察表明，微创清除术联合逐瘀化痰中药治疗急性脑出血病人，可尽早清除血肿，降低颅内压，缓解脑水肿，缩短病程，大大降低致残率，提高了脑出血的整体疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 吴江 神经病学[M].北京：人民卫生出版社， 2005：170.
[2] 胡长林，吕涌涛、李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南 [M].北京，军事医学科学出版社，2006：116～117.
[3] 薄伟强，郎森阳，吴卫平，等. 脑血管病学[M].北京，人民军医出版社，1999:157～158., http://www.100md.com(梁占虎)
中图分类号：R722.15文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)03-0162-02
脑出血是一种发病率高、死亡率高、致残率高的脑血管病，急性期病死率约30%～40%[1]。我院自2006～2010年，在内科常规治疗的基础上，应用微创清除术联合中药逐瘀化痰汤治疗高血压性脑出血36例，疗效满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
36例患者中，男性25例，女性11例；年龄35岁～78岁，50岁以上26例；基底节出血23例，颞叶出血5例，额叶出血3例，顶叶出血3例，脑室出血2例；其中伴意识障碍18例，伴糖尿病9例，伴肺部感染3例。
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1.2 入选标准
所有病例诊断符合第四届全国脑血管病学术会议制定的标准。出血量35ml～105ml，均于发病24h内开始治疗，无消化道出血倾向。
2 治疗方法
2.1 微创清除术
应用北京万特福公司生产的YL—1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，依据CT扫描基线确定血肿最大层面，避开头皮脑膜血管选择穿刺点。依血肿中心距穿刺点的距离选择穿刺针。应用充电手枪式电钻将穿刺针、针钻一体送入血肿中心，退出钻芯，顶端用塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。同样方法，对血肿量大者可双针穿刺。若血肿大部分为固态或半固态，可应用振荡手法在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎血肿，待引流液澄清后，注入含尿激酶2万u～4万u的生理盐水2ml～3ml，保留4h放开引流，每日注入尿激酶2～3次，术后立即及术后3天、5天复查脑CT，血肿基本清除后拨除穿刺针[2]。
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2.2 逐瘀化痰汤保留灌肠或鼻饲
自拟逐瘀化痰汤，方药组成：川芎15g、红花15g、赤芍20g、丹参20g、半夏10g、僵蚕18g、瓜蒌20g、云苓15g、菖蒲18g、胆星10g、牛膝15g、生大黄10g(后下)、陈皮10g，每日一剂，水煎内服、鼻饲或保留灌肠。随症加减：伴发热、神昏、鼻鼾痰鸣者加羚羊角粉，安宫牛黄丸；伴腹胀、便干、便秘者加芒硝、枳实、生大黄加倍；伴面红耳赤，素有眩晕、头痛、急躁易怒者加天麻、钩藤、夏枯草、石决明、生龙牡；伴素有失眠、眩晕耳鸣、手足心热者，加生地、玄参、丹皮、代赭石、龟板、茵陈。
3 治疗效果评定
我们主要从拨出引流管的时间，神经功能缺损程度变化进行观察
3.1 拨出引流管时间分析
拨管指征为血肿清除85%～100%，结果：24小时拨管者8例，3天拨管者13例，5天拨管者10例，7天拨管者2例，3例未及拨管死亡。
, http://www.100md.com
3.2 神经功能缺损程度变化分析
参照1995年中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，对每位病人治疗前和治疗后一月计算评分变化[(治疗前积分—治疗后积分)/治疗前积分×100%]，>85%为基本治愈，60%～85%为显效，30%～59%为有效，<30%为无效(未愈或死亡)。结果：基本治愈3例，显效17例，有效8例，总有效率77.8%。观察中，意识障碍病人18例，5例手术后24h意识转清，10例于48h意识转清。
4 讨论
颅内血肿微创清除术是继保守治疗与开颅血肿清除术之后被公认的治疗颅内出血的一种高新技术，是一种方法简单，患者及家属易于接受，创伤小、效果好、费用低的疗法。脑出血后，由于血肿的占位效应，血肿直接压迫周围组织，使脑组织移位，破坏中线结构，可迅速发展为脑疝；同时由于血肿及血肿周围组织释放血管活性物质引起血管痉挛，导致周围组织局部血流量下降，神经细胞损害；而且大量脑出血后可立即使血肿周围组织产生水肿，快速发展，48h～72h可达高峰[3]；采用超早期血肿清除术迅速降低颅内压，减少了有害物质对脑组织的损害，防止脑疝形成，为下一步治疗打下良好基础。
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急性脑出血，中医称为出血性中风，多属中脏腑型，大多
因肝阳暴张，气血上逆，脑脉破裂，血溢于脑所致。离经之血，即为瘀血，瘀血阻滞水气正常运行，聚而化生痰浊，痰瘀互结，脑髓壅滞，元神被困，神明被蒙。本组方中，川芎、红花、赤芍、丹参活血化瘀，祛瘀生新，络脉自通；半夏、僵蚕、瓜蒌、陈皮、云苓化痰泄浊利湿；菖蒲、胆星豁痰开窍；大黄通腑泄热，有利痰热下行；牛膝引血气下行。瘀血祛则水气通利，有利痰浊消散；痰浊散则有利血脉运行。瘀祛痰清，脑窍畅通，则神明自现，病人清醒。临床研究，大黄活血止血通便，有降低颅内压，防止继发性出血作用。本方主要用于脑出血急性期，其性偏凉，久用耗气伤阳，且中后期大多阳衰气虚，应采用益气活血、化痰通络的补阳还五汤标本兼治为宜。
关于活血化瘀药在脑出血中的运用，多数学者认为高血压脑出血是血管壁病变与血压发生变化所致，并非血液凝血机制障碍所致。脑出血后血液流变学多项指标呈现升高或延长，显示血液处于“浓、粘、聚”的高凝状态，故用药后一般不会引起再出血。刘茂才曾对急性脑出血病人应用川芎嗪、丹参注射液，发现活血药不仅安全，而且应用愈早疗效愈好。
, 百拇医药
本观察表明，微创清除术联合逐瘀化痰中药治疗急性脑出血病人，可尽早清除血肿，降低颅内压，缓解脑水肿，缩短病程，大大降低致残率，提高了脑出血的整体疗效，值得临床推广。
参考文献
[1] 吴江 神经病学[M].北京：人民卫生出版社， 2005：170.
[2] 胡长林，吕涌涛、李志超.颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南 [M].北京，军事医学科学出版社，2006：116～117.
[3] 薄伟强，郎森阳，吴卫平，等. 脑血管病学[M].北京，人民军医出版社，1999:157～158., http://www.100md.com(梁占虎)